8. Léčba zhoubných nádorů a reprodukce

Zhoubný nádor a jeho léčba mohou vést k poruše nebo až k úplné ztrátě plodnosti. Výrazné úspěchy, kterých bylo dosaženo při léčbě zhoubných onemocnění, vedou k maximální snaze nezbavit především mladé pacienty možnosti mít v budoucnosti vlastní dítě. Nové možnosti v tomto směru přináší rozvoj technik umělého oplodnění (asistované reprodukce). Ochrana plodnosti vyžaduje včasnou a úzkou spolupráci onkologů s pracovištěm specializovaným na léčbu neplodnosti.

Ochrana plodnosti muže

K nejúčinnějším a praxí ověřeným postupům, jak uchovat plodnost muže vystaveného léčbě spojené s vysokým rizikem poškození zárodečné tkáně, patří zamražení a dlouhodobé uchování spermatu (semene) před zahájením vlastní terapie. Důležitá je dobrá spolupráce pracoviště provádějícího léčbu zhoubného nádoru s akreditovaným centrem asistované reprodukce, které je schopné zajistit kvalitní zamražení spermatu a potřebnou péči v budoucnosti.Odhaduje se, že za 2 – 3 roky po ukončení léčby dochází k obnově tvorby spermií (spermatogenezy) u 20 – 50 % pacientů. K důležitým faktorům patří kvalita spermatogenezy před léčbou, typ zhoubného onemocnění (nejhorší prognózu mají zhoubné – maligní nádory varlete) a vlastní léčebný protokol – postup. Obnovení spermatogenezy vyžaduje dlouhý čas, doporučuje se proto vyšetřovat zralost, počet a pohyblivost spermií v ejakulátu (spermiogram) alespoň po roce úplného vymizení příznaků onemocnění.U mužů plánujících založení rodiny je důležité aktuální a opakované vyšetření spermiogramu. Dle jeho výsledku je možné doporučit další postup. Při normálních hodnotách je možné dosáhnout těhotenství pohlavním stykem, při nízkém počtu a pohybu spermií je vhodná některá z metod asistované reprodukce – např. nitroděložní inseminace, mimotělní oplození “IVF” (In Vitro Fertilizace) nebo mikromanipulační metody.Vhodná je genetická konzultace k posouzení rizika vrozených vývojových vad u potomstva, možnosti preventivní přípravy a naplánování prenatální ( před narozením dítěte) diagnostiky. Současné techniky asistované reprodukce umožňují také preimplantační (před přenesením zárodku) genetickou diagnostiku – pro transfer do dělohy jsou vybrána jen embrya bez prokázané poruchy genetické informace.

Ochrana plodnosti ženy

U ženy je na rozdíl od muže zamražení zárodečných buněk před léčbou spojeno s řadou problémů. Zralé vajíčko schopné úspěšného oplození dozrává v průběhu ovariálního cyklu (cyklické změny ve vaječníku ženy) a uvolňuje se při ovulaci (uvolnění zralého vajíčka z vaječníku). Vzhledem ke své stavbě je při kryokonzervaci (konzervace zmražením pomocí tekutého dusíku) velmi zranitelné. Proces zmražení a rozmražení velmi dobře snáší jen kvalitní embrya (zárodky) po úspěšném oplození vajíček spermiemi, tento postup má také dobré těhotenské výsledky. V praxi záleží na tom, zda vzhledem k časové náročnosti a zátěži organismu je možné tohoto postupu využít.

Do praxe byla zavedena metoda dočasné hormonální blokády činnosti vaječníku po dobu chemoterapie, kterou se navodí stav odpovídající menopauze (přechodu). Tento postup snižuje aktivitu vaječníku a míru jeho poškození. Výzkum zkouší také možnosti odběru a zamražení tkáně vaječníku. V experimentálních studiích se zkoumají látky, které mají snížit zánik vajíček vystavených chemoterapii nebo ozáření.

Po skončení léčby základního onemocnění je vhodné vyšetřit funkci vaječníku. Při průkazu selhání činnosti vaječníků je důležité včas zahájit náhradní hormonální léčbu. Podle rozsahu zachované tvorby vajíček a dalších faktorů důležitých pro plodnost (spermiogram partnera, stav vejcovodů, endometrióza …) je možné spontánní otěhotnění nebo využití metod asistované reprodukce. U žen s ovariálním selháním, u kterých nelze ani intenzívní stimulací (provokací) získat vajíčka, je možné využít darovaných vajíček. Předpokladem je zachování dělohy s funkční sliznicí. V centrech asistované reprodukce se získávají vajíčka pro tento program od žen, které jsou stimulovány přímo jako dárkyně vajíček nebo od pacientek léčených metodou “oplodnění ve zkumavce” IVF (in vitro fertilizace), které část získaných vajíček darují. Dárkyně jsou vyšetřeny podle požadavků daných na dárcovství tkání včetně genetického vyšetření. Darovaná vajíčka jsou oplozena spermiemi partnera a zárodky potom přenesena do dělohy pacientky.

Je možné také transferovat darovaná embrya, která k tomuto účelu poskytly dvojice léčené metodou IVF. Využití darovaných embryí je na místě především v těch případech, kde je kromě selhání činnosti vaječníků ženy také těžká porucha spermatu. (tvorby semene) Podle platné legislativy musí být zachována anonymita mezi dárcem a příjemcem, právně tak není přijatelné neanonymní darování vajíček nebo embryí příbuzným či známým.

Obecně je potřeba zdůraznit, že k otěhotnění by nemělo dojít dříve než 1 rok po skončení léčby při celkově dobrém zdravotním stavu pacientky. Zátěž těhotenství, porodu a šestinedělí na organismus a psychiku ženy nelze podceňovat! Na druhou stranu při dlouhém odkladu těhotenství může dojít k vyhasnutí činnosti vaječníků, které byly poškozeny léčbou zhoubného onemocnění.

Podrobnější informace o vyšetření a léčbě poruch plodnosti

jsou uvedeny na internetové stránce www.ivfbrno.cz Centra asistované reprodukce Gynekologicko-porodnické kliniky Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice, které s onkology při ochraně reprodukce pacientů úzce spolupracuje.

doc. MUDr. Igor Crha, CSc.
Obilní trh 11
602 00 Brno

Zdroj: Masarykův onkologický ústav