11. Léčba bolesti

29.05.2014 Jak dál po léčbě rakoviny

Motto:

Mít trpělivost neznamená přehlížet to, co by se změnit dalo a také mělo.
Anselm Grün

Dnešní technická medicína si právem vynucuje neustálou a složitou specializaci, bez které bychom se již neobešli. Logicky s tímto faktem dochází k míchání a pronikání jednoho oboru do druhého, ale na druhé straně i k bagatelizaci a odsouvání problémů obtížněji řešitelných na druhou kolej, do jiné ordinace.

Pod tíhou jednostrannosti novověkých přírodních věd se pozapomnělo, že medicína má vedle své stránky přírodovědné také stránku lidskou a etickou. Nemoc se velmi často chápe jen jako záležitost tělesná, více méně jako funkční porucha některého orgánu. Nemocní se postupně stávají pasivními konzumenty efektivních služeb zdravotnických zařízení, osobnost lékaře mizí za hradbou přístrojů, administrativních úkonů a za byrokratickým provozem těchto institucí. Často se tak stává, že s problémy a příznaky pro nemoc nejvlastnějšími se nemocný dostává do začarovaného kruhu a putuje jako horký brambor z jednoho zdravotnického zařízení do druhého. Tím nejzákladnějším příznakem a vlastně i synonymem nemoci je odnepaměti bolest.

Mnozí z nás se domnívají, že bolest stejně jako nemoc zkrátka patří k životu a když přijde, musí se snášet. Není to však pravda.

Již v 50. letech 20. století vznikly první myšlenky a pokusy o spojení odborníků a nadšenců, kteří se zajímali o léčbu a možnosti ovlivnění bolesti napříč obory. Postupně vznikly odborné společnosti a instituce věnující se výhradně léčbě bolesti a byl založen “nový” obor “Léčba bolesti”. V tomto oboru se setkávají anesteziologové, onkologové, psychiatři a psychologové, neurochirurgové a neurologové, fyzioterapeuti, pediatři, radiologové, traumatologové, stomatologové, zdravotní sestry a mnozí další.

Moderní lékařství zdůrazňuje psychosomatický přístup k nemoci a k léčení – to znamená, že si znovu a hlouběji uvědomuje souvislost mezi tělesnou a duševní stránkou člověka. Pro uzdravení těla má velkou váhu to, co se děje v mysli a srdci člověka.

Co je to bolest?

Zjednodušeně řečeno je bolest normální reakce organismu na škodlivý podnět – zánět, úraz, apod. Každý z nás ji určitě v životě zažil. Bolest je také varovným a svým způsobem i prospěšným signálem důležitým k obraně organismu proti všem nepříznivým vlivům. Za určitých okolností se však bolest stává příčinou utrpení nemocného – platí to zejména pro bolest nádorovou, ale také jakoukoli bolest chronickou, tj. dlouhodobou. Dnes již však víme, že bolest není jenom signál o tom, že se děje něco špatného, ale že bolest je sama o sobě nemoc.

Jak bolest vzniká?

V lékařském žargonu jste možná slyšeli, že bolest vzniká nejčastěji na periferii a šíří se směrem do centra, jakoby lidské tělo bylo nějaké město. Pro zjednodušení si zkuste představit např. zranění ruky. Jakmile zde vznikne bolestivý signál, třeba zranění, ihned se tento impuls vede nervovými vlákny do míchy a odtud až do mozku, neboli do centra. Vše probíhá samozřejmě velmi rychle a samo vedení bolesti je téměř nepostřehnutelné, ale i přesto jsme schopni těchto poznatků využít a bolest v její cestě ovlivnit.

Nemoc může být ve svých počátcích zcela “němá”, nemusí se projevovat bolestí a nemocný ji nemusí vůbec registrovat. Takovým příkladem může být například tichý růst nádoru. Tedy – nemoc je velká, potíže malé. Naopak může nastat situace, kdy onemocnění, které není nijak vážné, či život ohrožující, způsobuje člověku nesnesitelné potíže. Nemocný pak na jedné straně pociťuje výraznou bolest, omezení a úzkost, na straně druhé však okolí jeho postižení nerozumí, bagatelizuje jej a nemocný se tak logicky dostává do psychické i fyzické izolace, čímž se situace dále zhoršuje. Tedy – nemoc je malá, obtíže velké. Z toho vyplývá, že ovlivnění bolesti nemusí být vždy jednoduché a snadno řešitelné a souvisí s celou řadou dalších faktorů.

Podle čeho lze bolest hodnotit?

Hodnocení a popis bolesti je důležité pro lékaře i nemocného. Lékařům jde především o zvolení správného a dostatečně silného léku, o jeho dávkovací schéma, velikost dávky i případnou kombinaci léků proti bolesti s léky pomocnými. Nejdůležitějším zdrojem informací o samotné bolesti je pro lékaře samozřejmě ten, kdo jí trpí. Nemocný by se proto měl pokaždé snažit o nejvěrohodnější a nejpřesnější popis bolesti. Na lékaři pak je, aby podrobně zjistil místo bolesti, kdy a za jakých okolností bolest vzniká, při čem se nemocnému uleví, jak bolest kolísá během dne a noci, vliv bolesti na spánek a na příjem potravy atd.

V určování intenzity bolesti nám můžou napomoci nejrůznější pomůcky a zjednodušení, nejznámější je tzv. vizuální analogová stupnice. Pacient na stupnici 1 až 10 označí, kam by sám svou bolest zařadil z hlediska síly, kdyby 0 znamenala žádnou bolest a 10 nejhorší možnou, nesnesitelnou. Hlavní zásadou musí být, že pacient sám ví nejlépe, jak ho to bolí a zdravotnický personál musí nemocnému vždy při jeho výpovědi o bolesti věřit.

Jak dělíme bolest?

Podle trvání ji můžeme dělit na bolest akutní a chronickou.

Akutní bolest

přímo souvisí s vyvolávající příčinou a je zpravidla spojena s dalšími reakcemi organismu, jako bušení srdce, zvýšený krevní tlak, pocení, úzkost atd. Je řešena v rámci různých onemocnění všemi medicínskými obory a její léčba bývá jednoznačná a efektivní, tj. bolest ustává, je-li tkáňové poškození zhojeno.

Chronická bolest

není doprovázena podobnými reakcemi, jako bolest akutní, protože nemocný se na bolest adaptuje, zvykne si na ni. Její léčba je složitější a většinou je nutné spojení sil odborníků různých specializací. Může velmi negativně ovlivnit kvalitu života nemocného jednak působením vlastního fyzického utrpení, ale také změnami nálady se zvýšením úzkosti a deprese, poruchami spánku, narušením sociálního a rodinného zázemí a omezením pracovní schopnosti. U chronické bolesti dochází k předrážděnosti nervových vláken vedoucích bolest, které pak reagují nejen na signály bolesti, ale i na jiné podněty, jako je tlak nebo i jen lehký dotyk. Tato předrážděnost trvá často ještě dlouho poté, co byla vlastní příčina bolesti odstraněna. Čím déle se otálí s vhodnou terapií, tím hlouběji se bolest zavrtává do paměti nervových buněk.

Téměř každá bolest je snesitelná, pokud je její konec v dohledu. Chronická bolest se však nemocnému zdá bez konce. Pokud trvá dále než zhruba tři měsíce, je jasné, že se bolest osamostatnila, už není doprovodným jevem onemocnění, ale stala se sama nemocí. Postupně se zmocňuje celého života, dostává se do popředí a stává se jeho jediným obsahem. Bolest nemocného izoluje, izolace se stává příčinou dalšího utrpení a osamění. Nemusí se přitom nutně jednat jen o bolest, která přináší tento bludný kruh – každý chronický a obtížně řešitelný problém, ať už je to nevyléčitelná nemoc, nebo cokoli jiného, nás může dostat do podobné situace.

Podle původu bolest rozdělujeme na nociceptívní – tj. bolest vztahující se přímo ke skutečnému poškození tkáně, a bolest neuropatickou – bolest vzniklou v důsledku poškození nervového systému na různé úrovni.

Nociceptívní bolest

vzniká podrážděním speciálních čidel, neboli receptorů, kterými se bolest vnímá. Mohou být buď v kůži, svalech a kloubech, pak je nazýváme somatické, nebo jsou přímo v jednotlivých orgánech a pak se nazývají receptory viscerální.

Somatickou bolest je většinou snadné lokalizovat a popsat, kdežto viscerální (orgánová) bolest může být přenesena do jiných, zdravých částí těla a tak značně zkomplikovat rozpoznání onemocnění i volbu správného postupu léčby. Pro lepší představu – např. bolest způsobená zánětem, nebo nádorem slinivky břišní se může projevit jako bolest v zádech apod.

Neuropatická bolest

nevzniká podrážděním receptorů, jako bolest nociceptivní, ale poškozením částí nervového systému. Pro člověka nemá žádný kladný význam, nefunguje jako varovný ani obranný signál. Charakteristické pro ni je, že vnímání působení některých podnětů na organismus je zkreslené. Např. dosud nebolestivé podněty, jako je třeba dotek oděvu, jsou vnímány jako bolestivé. Neuropatická bolest je nejčastěji chronická a je spojena s negativními psychickými pocity – pocity úzkosti, strádání. Může mít velmi rozmanitý charakter. Někdy je stálá, jindy chvilková, může být ostrá a prudká, nebo jen mírná, většinou však velmi nepříjemná. Jak bylo řečeno, vzniká poškozením nervových struktur. Ty mohou být poškozeny různým způsobem – zánětem, přímým poškozením, infekcí, nádorem, ischémií apod. Může vzniknout i jako důsledek léčby, např. bolest po ozařování, po amputaci prsu apod. Bolest takto způsobená bývá pociťována rozličně – jako pálení, škubání, bodání, brnění, píchání atd. Neuropatická bolest vzniká např. u pásového oparu, zánětů nervů, cukrovky, cévních chorob, nádorových onemocnění, poúrazových a pooperačních stavů a dalších chorob.

U nádorových bolestí se často jedná o bolest smíšeného původu, tedy jak nociceptívní, tak neuropatickou.

Nádorová bolest

Zhoubná nádorová onemocnění jsou většinou doprovázena bolestí. Sama o sobě jsou již velkou zátěží a zdrojem utrpení nemocného i rodiny. Neléčená bolest pak významně zhoršuje tento složitý zdravotní stav, má výrazný negativní vliv na psychiku a kvalitu života vůbec.

Bolest u nádorového onemocnění není závislá na tom, jestli vlastní léčba tohoto onemocnění je úspěšná, nebo ne. Bolest může být stejně nepříjemná i u onkologických onemocnění, která se daří dobře zvládnout.

Nejčastějšími nádorovými onemocněními způsobujícími bolest jsou nádory kostí, slinivky břišní, gynekologické nádory, tumory tlustého střeva a konečníku, prostaty a prsu.

Stále bohužel přetrvává představa, že k onkologickému onemocnění bolest patří a musí být snášena. Dlužno říct, že se s tímto názorem může nemocný setkat i u některých lékařů.

Opak je však pravdou – v současné době jsme schopni až u 95 % pacientů s nádorovým onemocněním bolest odstranit, nebo aspoň výrazně zmírnit na snesitelnější úroveň.

Bolesti u nádorových onemocnění můžou být způsobeny vlastním nádorem – jeho růstem, tlakem na nervové struktury, na pouzdro obepínající orgány, velmi bolestivé jsou postižené kostní struktury a páteř. Dále mohou bolesti vznikat při onkologické léčbě – při diagnostických a operačních výkonech, vedlejšími účinky chemoterapie a ozařování, z celkového oslabení organismu během nemoci, bolestivý může být otok končetiny po operaci prsu atd. Nemocný ale může trpět i bolestí, která přímo nesouvisí s nádorem, ani s jeho léčbou – bolesti hlavy, zubů, zad. Většinou se však stává, že onkologický pacient netrpí jen jedním typem bolesti, ale jednotlivé typy se kombinují a mění.

Průlomová bolest

I když je léčba patřičně nastavena a bolest se zdá být plně pod kontrolou, může se stát, že někdy náhle vzplane. Většinou jde o předvídatelné situace, jakou je např. větší fyzická zátěž, pohyb, ale může jít i o běžné úkony, kašel, vyprazdňování, atd. Takovou bolest nazýváme průlomovou. Každý nemocný by měl být vybaven i léky na tuto bolest.

Léčba nádorové bolesti je postavena na několika zásadách

První zásadou je tzv. stupňovitý přístup, od slabších léků k silnějším. Hned od začátku léčby jsou navíc jednotlivá analgetika podle potřeby kombinována s tzv. pomocnými léky (viz dále), které pomáhají základním lékům v jejich účinku a trvání.

Léky proti bolesti se užívají v pevných časových intervalech, podobně jako např. antibiotika. Nepravidelné užívání léků jen ”podle potřeby” – když to zabolí – vede k rozkolísání obsahu analgetika v krvi. Léky jsou pak účinné jen krátce, dochází k větší spotřebě analgetik a hrozí daleko větší nebezpečí návyku.

Další důležitou zásadou je podávání analgetik v tzv. neinvazivní formě, tj. jako tablety, kapky, čípky, nebo náplasti. Léky se také pokud možno užívají ve formě s pomalým uvolňováním účinné látky, tedy v co nejdelších intervalech, přitom jejich účinek musí být dostatečný po celou dobu, tedy “od tablety k tabletě”.

Ke každému nemocnému se musí přistupovat individuálně, neexistuje žádný spolehlivý “mustr”, podle kterého bychom mohli léčbu bolesti naplánovat. V některých případech se můžeme dostat za hranice popsaných a doporučených postupů, používat dávky a kombinace léků, o kterých se běžně nelze dočíst. Vycházíme však z faktu, že správná dávka léku je ta, která bolest utlumí.

Nemocný by si měl o účinnosti léčby bolesti i případných vedlejších účincích pravidelně vést záznamy. Taková pozorování může provádět v průběhu dne opakovaně, nejlépe však vždy v pevně stanovenou dobu. Výsledkem by pak měl být jakýsi protokol prožívání bolesti, z nějž pak lze vyčíst její průměrnou intenzitu, kolísání, případně vrcholy a fáze útlumu. Vzniklý dlouhodobý obraz historie bolesti je určen jak pro lékaře, který pak může lépe určit dávkování tišících prostředků, tak i pro nemocného, kterému pomůže udělat si jasno o vlivech zesilujících nebo naopak zmírňujících bolest. Víme-li, jakým vlivům naše bolesti podléhají, dokážeme se jim také lépe vyhýbat.

Cíle léčby bolesti

Cíle léčby jsou postupné. Zjednodušeně lze říci, že jde o

zajištění klidného a bezbolestného spánku
odstranění nebo zmírnění bolesti při tělesném klidu
odstranění nebo zmírnění bolesti při tělesné aktivitě
konečným cílem je odstranění nebo výrazné zmírnění bolesti a dosažení co nejlepší kvality života nemocných

Jak lze bojovat proti bolesti?

Ke zmírnění bolesti lze využít jak farmakologické prostředky, tedy léky proti bolesti, tak i nejrůznější nefarmakologické přístupy. V mnoha případech je příčinou bolesti nadměrné svalové napětí. Stres vyvolávaný chronickou bolestí vede často k přepětí svalstva, ale narušuje také prokrvování, čímž dráždí nervy vodící bolest. Nastalá bolest pak vede k dalšímu napětí a nové bolesti – vzniká klasický bludný kruh. Existuje však celá řada uvolňovacích technik, které nám pomáhají. Patří sem meditace a jóga, hypnóza, autogenní trénink, ale i např. tanec, hudba, malování apod. Tyto zdánlivě mírné postupy zaujímají v léčbě bolesti stále větší místo. Další tradiční a velmi úspěšnou metodou je akupunktura. Je-li prováděna odborně, napomáhá mnohdy k výraznému zlepšení při bolestech hlavy, migréně, bolestech zubů, páteře atd. Také např. aplikace chladu a tepla, polohování, masáže jsou známí pomocníci v léčbě bolesti. Neméně důležitou, často nevyhnutelnou možností jsou pak léky proti bolesti – analgetika.

Léky proti bolesti – analgetika

Světová zdravotnická organizace rozdělila analgetika do tří stupňů.

Pro první stupeň mírné až středně silné bolesti jsou určeny léky, které se označují jako “nesteroidní analgetika”. Patří k nim např.všem dobře známy ibuprofen, nebo diclofenac, indomethacin, atd. Avšak k léčbě této bolesti lze použít i paracetamol (Paralen), nebo kyselinu acetylsalicylovou (Aspirin, Acylpyrin).

Tyto léky není vhodné kombinovat mezi sebou, ale při silnějších bolestech se mohou spojit s dalším stupněm pro silné a kruté bolesti – ty nazýváme “slabé opioidy”. Tato skupina léků se takto nazývá pro podobnost účinku s opiem, přírodním alkaloidem získávaným z nezralých makovic. Dříve se těmto lékům říkalo opiáty. Hlavním představitelem této skupiny je tramadol a kodein.

Pro nejsilnější, nesnesitelné bolesti jsou určené tzv.”silné opioidy”. Základním lékem je zde morfin. Zpravidla se k těmto lékům užívají i léky z některé z předchozích, nižších skupin, anebo léky pomocné.

Pomocné léky

Onemocnění zhoubným nádorem je vždy velmi závažný zásah do psychiky nemocného. Nebezpečí smrti, nejistota, strach o sebe a své blízké – to vše vede k úzkosti a depresi. Pokud je nemocný v depresi, špatně spí, nechutná mu jíst a všechny strasti, včetně bolesti pociťuje daleko intenzivněji. Proto jsou velmi důležitou součástí léčby nádorové bolesti také antidepresiva. Nejenže tlumí depresi, ale přímo se i podílejí na léčbě bolesti – mají vlastní analgetický účinek. Nemocní pak potřebují užívat méně analgetik, jsou spokojenější, jejich největší chmury jsou obroušeny a mohou tak plně prožít každý den.

Další skupinou léků, které se v poslední době v léčbě bolesti široce uplatňují, jsou léky, které se užívají pro záchvaty křečí, tzv. antikonvulzíva. Používají se tam, kde se jedná o bolest způsobenou postižením nervů, nebo pokud bolest přichází v záchvatech. Na některé typy bolesti jsou tyto léky daleko účinnější, než běžná analgetika.

Proti strachu, nespavosti, úzkosti a ke zmenšení svalového napětí se používají léky zvané benzodiazepiny.

U nádorové bolesti hrají významnou roli kortikoidy, hlavně u pokročilých stádií a u nádorů, kde dochází k rozpínání a otokům jednotlivých orgánů a k rozsevu nádorových metastáz. Využíváme jejich protizánětlivého a antiedematózního (zmenšující otok) účinku. Dalšími pomocnými léky mohou být léky proti zácpě, svědění, nevolnosti, zvracení, nespavosti atd., zkrátka prostředky ke zmírnění všech nepříjemných pocitů, ať už způsobených vlastním onemocněním, nebo jeho léčbou.

Nesprávné představy a obavy z léčby opioidy

Užívání opoiodů v léčbě bolesti vždy vyvolávalo obavy z vývoje návyku. Díky těmto a jiným obavám jsou opioidy často užívány nesprávně, v nedostačujících dávkách, příliš dlouhých intervalech, nebo nejsou podány vůbec. Tyto obavy jsou však neopodstatněné.

Jak to tedy je?

Především je třeba říci, že jde o léky používané již ve starém Egyptě a Řecku a to v nejrůznějších indikacích, nejde tedy o žádnou novinku.

Před nedlouhou dobou bylo navíc zjištěno, že v těle člověka jsou za určitých okolností (při tělesné i psychické zátěži, stresu, šoku, zranění ) vyráběny a uvolňovány látky opiu velmi podobné, říká se jim tzv. endogenní opioidy. Organismus si tedy sám řídí vlastní léčbu bolesti. U nemocných, kteří trpí silnější bolestí, než je jejich organismus schopen zvládnout, musíme pomoci a podobné látky dodat zvenčí. Mírnění bolesti tímto způsobem, těmito prostředky, je naprosto přirozené a oprávněné.

Opioidy podporují tělesný systém kontroly bolesti mnohem lépe, než všechny ostatní známé medikamenty a jsou mimořádně účinné i u velmi silných nádorových bolestí.

Použití opioidu také neznamená v žádném případě upuštění od další aktivní léčby, jak se často mezi nemocnými traduje.

Opioidní analgetika nejsou zdaleka určena jen pro konečnou fázi nemoci, jsou prostě důležitá všude tam, kde slabší analgetika nestačila. Dnes jsou běžně předepisována i u nenádorových bolestí. Další nesprávnou obavou bývá, že při nasazení opioidů není cesty zpět. Léčbu opioidy však lze při odeznění příčiny bolesti během 2-3 týdnů snížit až k úplnému vysazení.

Předepsání opioidů není v ČR nijak významně omezováno. Každý praktik může předepsat jakýkoli typ opioidu.

Dále je důležité rozlišovat mezi tzv. fyzickou a psychickou závislostí.

Fyzická závislost je přirozené vyrovnávání organizmu s pravidelným podáváním opioidu a je jevem zcela normálním. Znamená to, že toto podávání nelze ukončit náhle, protože by hrozil rozvoj abstinenčních příznaků (pocení, nevolnost, zvracení, třes, úzkost, bušení srdce, nespavost, křeče). Vždy je však možné léčbu opioidy ukončit pomalu, postupným snižováním dávky, ale jen pod dohledem lékaře.

Psychická závislost je již spojena s poruchami chování a s naléhavým vyhledávání drogy – léku. Člověk psychicky závislý nedbá na nežádoucí a nepříjemné fyzické, či psychické důsledky a neváhá ani tehdy, když toto chování může mít pro něj existenční, nebo společenský dopad. Riziko vzniku takovéto závislosti je však při léčbě opioidy minimální.

Tolerance – nazývá se tak potřeba postupného zvyšování dávky léku k udržení stávajícího účinku. U pacientů s nádorovou bolestí nejde o častou komplikaci. Zdánlivá tolerance je většinou známkou změny současného stavu (např. zvýšení fyzické aktivity, nebo nepříznivý vývoj onemocnění ). Používání opioidů se stalo ve světě běžně používaným a uznávaným postupem. I u nás si většina lékařů již uvědomuje, že při léčbě bolesti by měla rozhodovat její intenzita a že nejdůležitějším úkolem je zmírnění bolesti a tím zvýšení kvality života.

Jak se léky mohou podávat?

Jak už bylo řečeno, léky proti bolesti můžeme brát různým způsobem, různou formou. Nejznámější rozdělení způsobu podávání je na neinvazivní a invazivní.

Neinvazivně znamená ústy, přes kůži, nebo do konečníku. Patří sem tablety, kapsle, kapky, sirupy, čípky a náplasti. U tablet navíc existují formy s krátkým, nebo pomalým účinkem, tzn. že se mohou užívat v různě dlouhých intervalech. U náplastí je důležité vědět, že nástup jejich účinku je velmi pozvolný (až 24 hod.) a i po úplném odstranění náplasti účinek ještě dlouho přetrvává (zhruba 17 hod.).

…když léky nestačí

Každý člověk je jedinečný a stejně tak i jeho reakce na bolest i na její léčbu může být různá. U některých typů nádorů může být bolest již natolik nesnesitelná, že dávky analgetik potřebné k jejímu zmírnění by musely být tak velké, že by nemocného silně tlumily. Může se stát i to, že pacient běžně používané léky nesnáší. I přesto existují způsoby, jak bolest potlačit. Většinou pak přicházejí ke slovu tzv. invazivní (injekční) techniky, tj. blokády nervů, chirurgické výkony na drahách vedoucích bolest, jednorázové či dlouhodobé podávání léků přímo do páteřního kanálu apod. K invazivním metodám patří např. i dlouhodobé podkožní, nebo nitrožilní podávání léků pomocí dávkovače. Tyto metody vedou k vítané redukci dávky analgetik a k význačnému zkvalitnění života nemocného.

Vedlejší účinky léků proti bolesti

Všechny látky, které se v léčbě bolesti užívají, skrývají nebezpečí nežádoucích vedlejších účinků. Nejčastějším nepříjemným vedlejším účinkem je zácpa. Setkáme se s ní nejvíce u léků typu morfinu a kodeinu, ale může nastat i při užívání tramadolu, nebo jiných léků. Je třeba jí předcházet, upravit životosprávu, zvýšit příjem tekutin a snažit se o co možná nejrozmanitější pohybovou aktivitu, jakou Vám onemocnění dovolí. Na klasickou zácpu většinou postačí jen tradiční domácí léky, jako ve vodě naložené sušené švestky, zaječická kyselka, ovocné šťávy, čaje a čajové směsi obsahující byliny sennu, krušinu, benedikt, libeček apod. U nemocných léčených opioidy je často nutné sáhnout k razantnějším prostředkům, jako je laktulóza, glycerinové čípky a jiné. Důležité je také zvýšení příjmu potravin s vysokým obsahem vlákniny, např. celozrnné pečivo, čerstvé ovoce, obilniny, syrovou zeleninu atd. Dále se také doporučují pomeranče, fíky, datle a kyselé mléko.

Nepříjemné účinky jsou také nevolnost a zvracení. Bývají však zpravidla jen na začátku léčby, po nasazení léku. Pokud přetrvávají dál, může Váš lékař předepsat přiměřenou léčbu. Pro zmírnění a předcházení nevolnosti a zvracení je dobré si jídlo rozdělit do malých dávek, vyvarovat se velkých porcí, jíst a pít pomalu, a to spíše studená jídla, která jsou lépe stravitelná. Po jídle je lépe na nějakou dobu neuléhat a snažit se aspoň hodinu sedět a odpočívat. Důležité je také nošení volného, netěsného oblečení. Ke zmírnění nevolnosti je možné také pít čaj z máty peprné.

Pocit únavy, ospalost, útlum – tyto příznaky mohou být způsobené téměř každým lékem, i když nejtypičtější jsou při léčbě opioidy – tedy léky obsahujícími morfin a látky jemu podobné. Mohou být projevem příliš vysoké dávky, nebo naopak důsledkem předchozí únavy a vyčerpání ze silné bolesti, která je již zmírněna. Počáteční útlum po nasazení opioidů většinou odeznívá a nemocný nepociťuje žádné výraznější psychické změny.

Suchost v ústech – bývá způsobeno sníženou tvorbou slin. Je potřeba pít větší množství tekutin, pomáhá také cumlání ledových kostek, nebo tvrdých bonbónů a žvýkaček bez cukru, zvlhčování ústní dutiny máslem, vývarem apod.

Kvalita života

Kvalita lidského života je jistě problematická kategorie. Lze ji změřit? Důležitým faktem zůstává, že je především hodnotou individuální a nejednoznačnou. Lze také říci, že není nutně synonymem radosti, ale především nepřítomnosti bolesti a strachu. Je však možné uvažovat o kvalitě života v nouzi, kterou je vážná, chronická, nebo nevyléčitelná nemoc? Určitě to možné je. I v přítomnosti nemoci, které dáváme přívlastky zhoubná, nevyléčitelná, chronická…, chce nemocný koneckonců především žít, doufá v něco, nebo v někoho, hledá útěchu, hledá možnosti života a “svou” kvalitu života. I v podmínkách sebevíc komplikovaných dlouhodobou a vážnou chorobou je důležité ze strany zdravotníků, příbuzných a přátel nemocného maximálně psychicky podepřít, vést a hledat smysluplnou a kvalitní cestu životem.

Prostor pro rozhovor

Název této kapitolky působí zdánlivě odtažitě. Ale mnozí z Vás určitě zažili situaci, kdy pečlivě připravené otázky pro lékaře, nebo sdělení důležitých informací Vašim blízkým narazí na zvláštní bariéru. Většinou není ani záměrná, ale přesto je někdy téměř nezdolatelná. Nově vzniklá životní situace se najednou nedá překlenout jindy tak účinným vtipem, běžné recepty na zlepšení nálady zčistajasna nefungují…

Všichni nemocní často a spontánně hovoří mezi sebou. Se stejnou naléhavostí a pečlivostí probírají důležité i sporné otázky nemocného i všichni členové ošetřujících týmů, případně členové rodiny. Taky mezi sebou. Z rozpačitosti, tradice, soucitu jsou nemocní často zatlačováni do ústraní, kde jsou se svými otázkami sami. A přitom stačí tak málo…Pokusit se o to. Sednout si v klidu spolu, mluvit o všem, co nás trápí a umět ve správnou chvíli zmlknout a naslouchat tomu druhému. Porozumění také léčí.

Mlčíme-li o svém trápení, tím je jen živíme, ale když se s ním svěříme, snadno najdeme úlevu. Ne nadarmo se říká, že rozmluva má cenu zlata.

Jsem příbuzný, přítel, známý…Co mohu dělat?

Nemocný je člověk v nouzi. Takový člověk potřebuje opakovaně zažívat pocit, že těm ostatním není lhostejný. Účast na péči o svého blízkého, či přítele, může být různá – poskytovat léčbu musí samozřejmě profesionál, ale pečovat o nemocného může kdokoliv.

Důležité je, aby se nemocnému člověku dostalo psychické podpory již od začátku onemocnění. Všichni členové rodiny, ale i přátelé, by měli být připraveni naslouchat nemocnému, kterému nesmí být odepřeno právo hovořit o všem, o čem bude chtít. Nemocnému jinak ubíhá čas, jinak prožívá ve chvílích bolesti a úlevy své vlastní tělo, svůj vlastní svět. Doposud opomíjené věci, které často podceňujeme, nebo bereme jako samozřejmost, mohou být velkým darem. Drobné projevy skutečné účasti a zájmu druhých, krátká návštěva, malý dárek – to vše odkazuje k hodnotám, z kterých nemocný může čerpat sílu a o které se může opřít. Nemocnému musíme usnadnit aktivně bojovat za uzdravení, nebo aspoň za větší či menší zlepšení zdravotního stavu. Sami bychom si měli zjistit, co konkrétní onemocnění obnáší a co mohu svému nemocnému blízkému nabídnout, jakým způsobem mohu být prospěšný.

Správně a přesně vedená léčba spolu s dobrou vzájemnou spoluprací lékaře s nemocným vede k udržení bolesti pod kontrolou u naprosté většiny pacientů.
Základem úspěchu léčby bolesti je navození důvěry mezi nemocným a lékařem.
Psychická (léková) závislost není u dlouhodobé léčby bolesti silnými opioidy problém. Její výskyt nepřesahuje 1 %.
Léčba bolesti je správná a nutná v kterékoli fázi života.
Téměř s každou bolestí lze účinně bojovat bez ohledu na to, jaké jsou její příčiny.
Při těžkých onemocněních bolest ovlivňuje životní pocit často mnohem silněji, než vlastní choroba.
Bolest není vnucenou, nebo dokonce smysluplnou součástí lidské existence, naopak je nepříjemným, často nesmyslným a většinou i zbytečným doprovodným jevem.
Na léčbu bolesti máte právo.

Další informace

Informace o této problematice najdete také na www.algos.cz

Použitá literatura

About living with chronic pain . International pain foundation. 1999. Seattle, USA
Jonáš Josef. Křížovka života. Severočeské nakladatelství. 1988
Kozák J., Papežová H. a kol. Kapitoly z Léčby bolesti. Maxdorf s.r.o.Praha.2002
Zenz M. The Myths of Morphine. Postgrad Med J 1991.Suppl 2.
Bulletin Léčba onkologické bolesti. Arcus – onko centrum. Česká Lípa
Khot A., Polmear A. Terapie bolesti u umírajícího pacienta. Update 3/2000
Hakl M., Hřib R. Léčba onkologické bolesti. Medicina practica et clinica
Brychta M. Strategie léčby nádorové bolesti. VII.Kongres interní medicíny, Zlín 2002
Vrba I. Opioidy – mýty a skutečnost. In Opioidy a bolest. Galén. Praha
Vondráčková D. Opioidy a invazívní techniky. In Opioidy a bolest. Galén. Praha
Vondráčková D. Farmakoterapie nádorové bolesti. In Trendy ve farmakoterapii.ZDN 4/2002
Farmakoterapie bolesti v oblasti pohybového aparátu. Farmakoterapeutické informace 7/2001
Miloschewsky D. Analgetika pro praxi. Triton. 1999.
Grün A. Poselství shůry. Karmelitánské nakladatelství. 2002
Dvořák J. Člověk mezi životem a smrtí. Avicenum. 1985
Haškovcová H. Spoutaný život – kapitoly z psychoonkologie. 3.LF UK. 1991
Vorlíček J., Ševčík P. Bolest a možnosti jejího zmírnění či odstranění. Liga proti rakovině
Vondráčková D. Léčba bolesti v onkologii. Lege Artis.2002
Abrahm J. Zvládání bolesti u umírajících pacientů. Medicína po promoci.2/2002
Zenz M., Allan L. Chronická bolest. Excerpta medica. Galén. 1999
Rokyta R. Co může přinést výzkum v oblasti bolesti pacientům. In Jak na bolest. Tigis. Praha. 2003
Halík T. Sedm úvah o službě nemocným a trpícím. Cesta 1993

MUDr. Štěpán Rusín
MOÚ, Žlutý kopec 7
656 53 Brno

Zdroj: Masarykův onkologický ústav