7. Chirurgické výkony v prevenci nádorů
Preventivní operace jsou možností, jak velmi účinně předcházet vzniku nádoru. Rozhodnutí, zda podstoupit preventivní operaci, by mělo být provedeno po podrobné diskusi s odborníky např. onkologem, chirurgem, plastickým chirurgem, gynekologem nebo genetikem.
Preventivní odstranění prsních žláz s rekonstrukcí prsů
Preventivní odstranění prsních žláz (profylaktická mastectomie) se může provádět z různých důvodů – pokud je prsní žláza vysoce riziková a vyskytují se v ní závažné změny (jako například atypické dysplazie parenchymu, karcinom in situ-neinvazivní, ohraničený), které by mohly ženu ohrožovat do budoucna. Dalším častým důvodem je dědičné riziko nádoru prsu.
Pokud je u ženy prokázáno, že má dědičnou dispozici k nádorům prsu (většinou se jedná o dědičný syndrom nádorů prsu a vaječníků způsobený nosičstvím poškozeného genu BRCA1 nebo BRCA2, nebo i jiný vzácný dědičný syndrom), jednou z možností snížení rizika vzniku nádoru je preventivní odstranění prsních žláz a jejich náhrada-rekonstrukce. Vzhledem k poškozujícímu charakteru operačního výkonu (mastectomie, bilaterální mastectomie- odstranění obou prsních žláz) je následná rekonstrukce prsu považována za nedílnou součást komplexní péče.
Operaci je možné provést v jakémkoliv věku v dospělosti. Pokud je provedena před plánovanými těhotenstvími, žena nebude kojit.
Operaci je vhodné naplánovat po pečlivém uvážení a konzultaci zdravotního stavu s onkologem nebo internistou, gynekologem a po konzultaci s plastickým chirurgem specializovaným na tyto výkony. Odstranění prsů a jejich rekonstrukci je nejlépe provést v jedné operaci, někdy se musí oba výkony oddělit.
Způsob preventivní operace může ovlivňovat v některých případech následnou rekonstrukci prsu, a proto by měl odstranění prsů provést buď onkochirurg úzce spolupracující s plastickým chirurgem anebo by ji měl provést přímo plastický chirurg.
Rekonstrukce se provádí silikonovými implantáty nebo pomocí vlastní živé tkáně z oblasti podbřišku. Silikonové implantáty se používají u pacientek, které nemají dostatek vlastní tkáně na břiše nebo nemohou přenos tkáně z břicha podstoupit ze zdravotních důvodů. Rekonstrukce živou tkání z břicha (odborně se označuje tato přenášená tkáň jako DIEP nebo TRAM laloky) je delší operace než u silikonových implantátů, ale z hlediska dlouhodobého je výhodnější, protože se tuková tkáň z břicha přenesená na hrudník stává trvale nedílnou, integrální součástí pacientčina těla. Oboustranná operace je větší zákrok trvající několik hodin. Konečné rozhodnutí záleží na mnoha okolnostech a výběr mastektomie i rekonstrukce je u každé ženy individuální. Oba typy rekonstrukce jsou hrazeny pojišťovnou.
Preventivní operace může podstatně snížit riziko nádoru prsu (například u dědičné dispozice z 85% na 1-5%). Další kontroly prsů po mastektomii a rekonstrukci se provádí ultrazvukem a pohmatem, nemusí být tak časté jako u pacientek s vlastními prsy.
Ženy, které již byly léčeny pro nádor prsu na jedné straně, se mohou také rozhodnout pro preventivní operaci na straně opačné, obzvláště pokud se u nich jedná o dědičnou příčinu onemocnění. U nich se rozhodování řídí také stadiem jejich choroby a jinými faktory.
Pro některé ženy je preventivní operace nejlepším řešením, pro některé ženy nikoliv. Jedná se o osobní rozhodnutí na základě diskuse s uvedenými odborníky. Jako u každé operace je nutno počítat s určitým rizikem operačních komplikací a zvážit i dlouhodobé důsledky operace. Operace je však v současné době nejúčinnější prevencí vzniku nádoru prsu u vysoce rizikových žen. Kosmetické výsledky po operaci prsou jsou dnes velice dobré.
Preventivní odstranění vaječníků a dělohy
Preventivní gynekologická operace může být navržena z různých důvodů, většinou vzhledem k předchozím onemocněním a změnám na děloze nebo vaječnících, které by mohly ženu ohrožovat vznikem nádoru nebo jinými komplikacemi. Při dysplastických změnách na čípku, mohou být provedeny určité zákroky na děložním čípku, které ženu chrání před karcinomem, tzv. konzervativní operace, při níž je odstraněna buď pouze část děložního čípku (konizace) nebo celý děložní čípek (amputace). Při změnách na děloze nebo na vaječnících je možné preventivně odstranit dělohu nebo vaječníky, neplánuje – li žena další těhotenství (hysterektomie s adnexektomií).
Dalším důvodem je dědičné riziko některých nádorových onemocnění, nádory vaječníků (ovaria) a vejcovodu se mohou vyskytovat u dědičného syndromu nádoru prsu a vaječníků.
Nádory dělohy zase hrozí ženám s dědičným nepolyposním kolorektálním karcinomem (nádorem tlustého střeva) v rodině, tzv. Lynchovým syndromem. Gynekolog vždy rozhodne, jaký typ zákroku je nejvhodnější. Mohou se odstranit pouze vaječníky (ovarektomie), nebo vaječníky i s vejcovody (adnexectomie), nebo může být odstraněna i děloha (hysterektomie).
U žen s dědičnou dispozicí k nádorům prsu a vaječníků se většinou již ve věku kolem 40 let doporučuje profylaktická adnexektomie, vaječníky jsou odstraněny společně s vejcovodem. Tímto zákrokem klesá celoživotní riziko nádoru ovaria z 60% na 1-5%. Druhotně se také snižuje riziko vzniku nádoru prsu, neboť se snižuje hladina hormonů (estrogenů) v krvi.
U žen s dědičnou dispozicí k nádorům tlustého střeva a dělohy (Lynchovým syndromem) se doporučuje preventivní odstranění dělohy, ale i vaječníků, neboť i riziko nádorů vaječníků může být zvýšené. Po operaci vaječníků se u mladších žen mohou objevit příznaky předčasné menopauzy a je možné, pokud jsou intenzivní, je řešit mírnou dávkou substitučních hormonů. Nepředpokládá se, že by mírná dávka hormonů do věku předpokládané přirozené menopauzy měla zvýšit riziko nádoru prsu, neboť hormonální hladiny nedosahují takové výše, jakou by měly při ponechání ovarií. I po preventivní gynekologické operaci je nutné další pravidelné sledování ženy gynekologem.
Preventivní chirurgické výkony na zažívacím traktu
FAP – familiární adenomatosní polypóza
je dědičné onemocnění, při kterém se v tlustém střevu postupně objevuje větší množství polypů, které mohou malignizovat. Tyto polypy se zpočátku mohou postupně odstraňovat během koloskopie, ale při jejich větší četnosti (někdy jich bývá i tisíce) nelze toto odstraňování provádět a je nutné preventivně odstranit celé tlusté střevo (provedení kolektomie). Tento zákrok je sice větší operací, ale zabrání možnosti vzniku nádoru tlustého střeva, který by při ponechání téměř stoprocentně vznikl.
Základním operačním výkonem u FAP je úplné odstranění tlustého střeva s ponecháním konečníku. Na konečník je napojeno tenké střevo, takže nemocný nemá trvalý vývod. Nutností je však trvalé sledování konečníku pro nebezpečí tvorby polypů.
Alternativním postupem je odstranění tlustého střeva i konečníku s napojením tenké kličky těsně nad svěračem. Z poslední tenkostřevní kličky se přitom vytváří rezervoár tzv. pouch sloužící k dočasnému zadržení střevního obsahu. Operace je složitější, s větším výskytem komplikací, výjimečně (méně než 5% případů) s nutností založení trvalého tenkostřevního vývodu. Také funkční výsledky jsou horší (častější stolice, možnost různého stupně inkontinence), i když celková kvalita života je přibližně stejná jako po první zmiňované operaci.
HNPCC – hereditární nepolyposní kolorektální karcinom, Lynchův syndrom
je dědičná dispozice k nádorům tlustého střeva a u žen i dělohy. Riziko vzniku nádoru střeva je více jak desetinásobně zvýšené oproti riziku v populaci, stejně i riziko nádoru dělohy. Na rozdíl od FAP se ve střevě nemusí tvořit žádné polypy, nebo se tvoří jen velmi malé množství polypů, většinou až ve vyšších úsecích tlustého střeva směrem ke střevu tenkému. Genetické testování je potřebné, neboť zde nemusí být žádné známky syndromu v tlustém střevu jako u FAP. Prevence u rizikového člověka je důležitá od 20 let pomocí opakované koloskopie. Je možná i pomocí preventivní operace.
Jako základní operační výkon u karcinomu tračníku ve spojení s HNPCC je doporučováno úplné odstranění tlustého střeva s ponecháním konečníku. Na konečník je napojeno tenké střevo, takže nemocný nemá trvalý vývod. Funkční kapacita konečníku je dostačující pro dobrou kvalitu života nemocných.
Další možností je částečné (segmentální) odstranění postiženého úseku tlustého střeva. Pro nebezpečí opětné tvorby karcinomu ve zbylé části tračníku (25%-45%) je vhodnější prvně zmiňovaný postup. Situace je však vždy posuzována individuálně s ohledem na rozsah onemocnění, celkový stav pacienta a řady dalších faktorů.
Zdroj: Masarykův onkologický ústav