Čím se liší rakovina prsu u mladých žen?

Na panevropském jednání v holandském Oostvoorne 23.–25. 3. 2007 na půdě „Medical Knowledge Institute“, které bylo organizováno ve spolupráci s „The International Union Against Cancer“ (UICC) bylo odborníky na screeningové programy konstatováno, že Česká republika má velmi dobře zorganizovaný preventivní program vyhledávání časných stadií rakoviny prsu. Mamografický screening funguje v ČR celoplošně od konce roku 2002. Vyšetřování bezpříznakových žen mohou provádět jen akreditovaná centra, která se podrobí jedenkrát za dva roky reakreditaci. Sběr dat ze všech akreditovaných pracovišť započal ihned 1. 1. 2003 a pokračuje dodnes.

Výstupem jsou validovaná data z let 2003, 2004 a 2005, která jednoznačně potvrzují úspěšnost programu. Z programu již profitovalo 2495 bezpříznakových žen, kterým byl zachycen zhoubný nádor prsu v časném stadiu. Převedeno na procenta: 7 % žen bylo diagnostikováno ve stadiu Tis, 69 % ve stadiu T1. Přestože se screeningu účastní zatím jen necelá polovina žen screeningového věku, došlo již k ovlivnění křivky úmrtnosti, která historicky poprvé nestoupá, je svém průběhu oploštěná a dokonce jeví náznaky poklesu.

Věková kategorie žen ve screeningu

Všechny screeningové programy na světě jsou konstituovány s malými odchylkami pouze pro premenopauzální a postmenopauzální ženy. Obvyklá dolní hranice „screeningového věku“ bývá 50 let, Česká republika s hranicí 45 let předběhla ostatní evropské země a je dávána za příklad. Poslední pilotní projekty provedené ve Švédsku přinesly důkazy o tom, že i ženy ve věkovém rozmezí 45–49 let ze screeningu profitují. Horní hranice 69 let je ve všech zemích zcela uniformní. (Poznámka redakce: v současné době je screening v ČR dostupný ženám bez omezení horní věkové hranice.)

Stanovování intervalu screeningového věku

„Screeningový interval“ je kompromisem mezi profitem a zátěží. Výskyt rakoviny prsu jednoznačně narůstá s věkem. Prodlužování screeningového intervalu směrem nahoru je a bude v neustálé diskusi a jistě bude postupně zvyšován. Další rozšiřování intervalu směrem do nižších věkových skupin při použití screeningové metody mamografie však nadále není možné. Do všech úvah je nutno započítat radiační zátěž, která i při nejpřísnějším vedení programu vzniká. Není vhodné, aby již ženy ve středním věku byly zatíženy dávkami radiace nasbíranými z předchozích let. Bez významu nejsou při stanovování screeningového intervalu ani ekonomické parametry, které jednoduše říkají, že screening mladších věkových skupin žen není efektivní.

Pozdní diagnostika nádorů prsu u mladých žen

Při porovnání diagnostikovaných klinických stadií zhoubných nádorů u žen do 35 let proti výsledkům z mamografického screeningu žen ve věku 45–69 let je zřejmé, že karcinomy u mladých žen jsou diagnostikovány obecně později. Z malé studie v Mamma centru v Praze jednoznačně vyplynulo, že velikost klinických stadií diagnostikovaných karcinomů je nepřímo úměrná věku. Čím mladší ženy, tím vyšší klinická stadia, protože je pozdější diagnostika.

Z pohledu radiologa je proto problematika zhoubných nádorů u mladých žen především problémem pozdní diagnostiky. Důvody pozdní diagnostiky jsou různé. Velmi obecně lze říci, že diagnostika malignomů u žen, které věkově nespadají do screeningového programu, často podléhá náhodným okolnostem. Především záleží na tom, zda si mladá žena ložiskové změny v prsu vůbec všimne. Druhým kritickým bodem je, na koho se obrátí se svým problémem.

Samovyšetření musí být součástí preventivního chování mladých žen

Mladší ženy, zejména ty, které ještě nedosáhly 30. roku věku, nejsou zvyklé se chovat preventivně, což znamená, že neprovádějí pravidelné samovyšetření. Je nutno připustit, že prsy těchto žen jsou ve větší míře hůře prohmatné. Rozvoj žlázy s individuálními odchylkami vrcholí mezi 25. a 30. rokem věku a k maximu rozvoje se váže přítomnost značného množství fibrózních obalů žlázy, které jsou příčinou problémové palpační diagnostiky. Přesto je role pravidelného samovyšetření nezastupitelná. Žena, která si prsy po menses pravidelně vyšetřuje, má šanci objevit i poměrně malou změnu. Je známo, že mnohdy se této role ujmou stálí partneři a bývají úspěšní.

Hmatný nález v prsu musí vyšetřit odborník

Návštěva lékaře – obvykle praktika nebo gynekologa – se však může stát kritickým bodem. Zatím ještě často dochází k podcenění hmatné léze, když je považována za cystu či fibroadenom. Bohužel k těmto omylům dochází tím častěji, čím je žena mladší. Lékař se spolehne na svůj úsudek vzešlý z palpačního vyšetření. Platí psychologická bariéra, při níž si lékař vyšetřující velmi mladou ženu nepřipustí, že i ona může mít v prsu ložisko zhoubného charakteru. Vyhledává příznaky, které potvrzují nezhoubnost nálezu a snadno přehlédne příznaky, které signalizují opak.

Rizika podcenění nálezu nekončí ani tehdy, když lékař po palpačním vyšetření odešle mladou ženu s hmatným nálezem na vyšetření prsu ultrazvukem. Odborná veřejnost je poměrně dobře poučena o tom, že při vyšetření velmi mladých žen se mamografie příliš neuplatí. Důvodem je již zmíněný vysoký podíl fibrózních součástí žlázy, který snižuje čitelnost mamografického snímku. Z toho je zřejmé, proč se metodou první volby při vyšetření mladých žen stal ultrazvuk. Existují však velké kvalitativní rozdíly mezi vyšetřeními prsu provedenými v různých ordinacích. Záleží na generaci použitého ultrazvukového přístroje, ale především na erudici vyšetření provádějícího lékaře. Zhoubné nádory se v prsech mladých žen projevují netypickými známkami malignity.

Mladé ženy s hmatnými nálezy v prsech by proto měly být vyšetřeny skutečnými odborníky, kteří mají ve svých praxích častěji příležitost vidět různé netypické nálezy, kam malignomy mladých žen patří. Je třeba mít stále na zřeteli, že každoročně je v ČR diagnostikováno okolo 60 žen ve věku do 35 let, což ve vztahu k potřebné erudici diagnostika znamená „pouhých“ 60 žen. Snadno se tak stane, že se ultrasonografující lékař s takovým případem setká jednou dvakrát za život. A to je pro získání erudice málo. Cestou je vyšetřování mladých žen s hmatným nálezem ve specializovaných centrech, která jsou akreditována pro provádění screeningu, a kde je erudice radiologů dennodenně trénována vysokými počty vyšetření. Při nejasném nálezu je provedena core biopsie za kontroly ultrazvuku, a tím je diagnóza stanovena prakticky okamžitě.

Nevhodné řešení hmatných nálezů může mít i jinou podobu. Jde o často nepodložené indikace k chirurgickým exstirpacím, které končí s negativními výsledky, nebo naopak odstraněním maligního ložiska bez řádného vyšetření zobrazovacími metodami a bez dodržení onkochirurgických pravidel. Žena je tímto zbavena plánování terapeutického postupu, který odpovídá jejímu případu a stojí na diagnostické histologii ložiska.

Je nezbytné myslet na karcinom u velmi mladých i těhotných žen

Významným atributem karcinomu u mladých žen je biologická povaha malignomů. Kombinace často větší agresivity maligních ložisek mladých pacientek a pozdní diagnostiky může být základem pro horší terapeutickou ovlivnitelnost nemoci. Samostatnou kapitolou jsou těhotné ženy. Mnohdy zůstanou nevyslyšeny jejich stesky na změny v prsu, které je intuitivně zneklidňují. Lékařem však mohou být považovány za změny související s těhotenstvím. Musíme myslet na to, že zvyšující se věková hranice rodiček do věku vyšší incidence je důvodem pro větší výskyt těhotenských karcinomů. Je třeba dodat, že i pro velmi zkušeného radiologa je stanovení diagnózy v prsu modifikovaném těhotenstvím, a to zejména ve třetím trimestru, nesnadnou záležitostí. Funguje zde opět psychologická bariéra, kdy si odborník nerad připouští možnost malignomu a každá indikace k ověřovací core biopsii je mnohokrát zvažována.

Úkolem pro všechny zúčastněné lékaře, na které se žena s náhle vzniklým hmatným nálezem obrátí, je myslet na možnost maligního onemocnění prsu i u velmi mladých žen. Je třeba zachovat se co nejracionálněji, což v tomto případě znamená poskytnout, tedy i aktivně nalézt, kvalitní mamodiagnostický servis.

Pro radiology pak platí, že u mladé ženy s nejasným nálezem stanoví individuální a optimální diagnostický algoritmus, ze kterého vzejde co nejrychleji konečná diagnóza. Nejjistější cestou je, ženami dobře tolerovaná, core biopsie za ultrazvukové kontroly. Pro radiology rovněž platí, že stejně musejí přistupovat k ostatním ženám v předscreeningovém věku. Každé další dělení do věkových kategorií je totiž umělé. Všechny ženy v předscreeningovém věku jsou vystaveny nebezpečí pozdní diagnostiky a stejně tak vyšší biologické agresivitě nádoru odpovídající jejich hormonálnímu statutu. Nádory prsu u těchto žen jsou ve společnosti vnímány citlivěji i proto, že jsou většinou matkami nedospělých dětí.

Zdroj:

MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph.D.
Mamma centrum DTC Praha a. s., Roškotova 1717/2, Praha 4
mirkasko@seznam.cz

Literatura:

1. Leon, D. A., Carpenter, L. M., Broeders, M. J., Gunnarskog, J., Murphy, M. F.: Breast cancer in Swedish women before 50. Cancer Causes Control, 1995, 6:283–91.

2. Mandelson, M. T., Oestreicher, N., Porter, P. L., White, D., Finder, C. A., Taplin, S. H., White, D.: Breast density as a predictor of mammographic detection: Comparison of interval and screen detected cancers. J Natl Cancer Inst. 2000, 92:1081–1087.

3. Moskowitz, M., Gartside, P., McLanghlin, C.: Mammographic pattern as markup for high-risk benign breast disease and incident cancers. Radiology, 1980, 134:293–295.

4. Sainsbury, J. R., Anderson, T. J., Morgan, D. A. C.: ABC of breast diseases: breast cancer. BMJ, 2000, 321:745–50.

5. Skovajsová, M.: Mamodiagnostika – Integrovaný přístup. Praha, Galén 2003. ISBN 80-7262-220-X

6. Tabár, L.: Mammographic parenchymal patterns. Breast Imaging and Interventional procedures at European Seminars on Diagnostic and Interventional Radiology 1996.

7. Tabár, L.: Diagnosis and in-depth differential diagnosis of breast cancer. Breast Imaging and Interventional Procedures at European Seminars on Diagnostic and Interventional Radiology 1996. A4–A7.