Rozhovor s prof. MUDr. Markem Svobodou, Ph.D.

Začátkem prázdnin se prof. MUDr. MAREK SVOBODA (43), Ph. D., postavil do čela Masarykova onkologického ústavu v Brně a stal se doposud nejmladším šéfem pracoviště, které v boji s rakovinou patří k nejlepším v Evropě. Kromě toho, že se jako lékař snaží u svých pacientů vhodnou léčbou porazit zákeřnou chorobu, věnuje se i genetice nádorů, která dokáže také zjistit, jestli v průběhu života onemocníte rakovinou. Jak se s takovou informací vyrovnat a jak mohou nové poznatky vědy tažení kruté nemoci zastavit?

Je pro vás rakovina strašák?

Určitě se jí bojím. Je to velmi závažné onemocnění. Takový hrdina nejsem, abych řekl, že z ní nemám strach. Rakovina je nemoc, kdy z kusu vašeho těla vznikne takový vetřelec. Ten chce žít a množit se. Je neřízený a my onkologové se ho snažíme zničit. Před takovým soupeřem je vždycky respekt.

Nemáte zrovna snadný úkol.

Je to vetřelec s chapadly, když jedno useknete, další okamžitě doroste… Ta chapadla nejen velmi rychle dorůstají, ale ona se i mění, takže když tomu vetřelci dáte velmi dlouho prostor, nabude na síle, narostou mu další a další chapadla, a potom se vám s ním o to hůř bojuje. Je to hodně dobrý stratég a těžký soupeř. Kromě léčby je proto nesmírně důležitá i prevence, kdy jsme schopni zabránit vzniku mnoha nádorů a současně pomoci, aby pacienti přicházeli včas a my jim zvýšili šance na vyléčení. Ne vždy to platí, v celé řadě případů jde i o to štěstí přijít s tím příznivým typem, a to štěstí si úplně nevybíráme. Jestli byste se mě zeptala na to, jak bych se s tím popral, kdybych onemocněl? Je to složité. Vlastně nevím, ani jak bych to prožíval ve chvíli, kdybych se dozvěděl, že jsem nemocný. Strach bych ale určitě měl. * Jste ale v opačné roli, jako lékař svým pacientům tyhle zprávy sdělujete. Asi není snadné nemocným říct, že trpí zákeřnou chorobou. Prý v rámci lékařské etiky existuje několik přístupů, jak podat informaci o vážné diagnóze. Má to pravidla, ale zároveň je to přísně individuální. Jsou obecné postupy, jako že by si měl lékař na takové zprávy vyhradit prostor, ideálně dopoledne, za denního světla, umožnit přítomnost blízké osoby, být vlídný atd., ale asi nejdůležitější je, že by nikdy neměl brát pacientovi naději! Jako odborník sice můžu předjímat na základě různých statistik a zkušeností vývoj onemocnění, ale nemám křišťálovou kouli, abych věděl, jak to skutečně bude u tohoto pacienta a od této chvíle. Naděje v jednotlivých okamžicích je prostě trajektorie léčby. Naštěstí v dnešní době je většina těch sdělení pozitivních. Často naopak pracujeme s tím, že lidem musíme mnoho věcí vysvětlit a negativní informace vyvracet. Oni totiž přicházejí do ambulance s různými předsudky, s informacemi, které vyčetli na internetu a děsí je, protože si je neumí poskládat a správně vysvětlit. Často také dají na zkušenosti svých známých a kamarádů, kteří měli ve svém okolí onkologického pacienta, jenže třeba v době, kdy léčba ještě nebyla tak efektivní a účinná. * Co tedy pacientům říkáte? Snažíme se jim dát pozitivní zprávu: „Ano, sice u vás byl zjištěn nádor prsu, ale naštěstí se podařil zachytit včas!“ S pacienty také hovoříme o tom, jak onkologická léčba přispívá k tomu, aby se snížila pravděpodobnost, že se nemoc znovu objeví. A pokud cítíme, že to v rozhodování pacienta může pomoci, přičemž platí, že nemáme „věšteckou kouli“, ukážeme mu i ty statistiky. „Ano, budete mít chemoterapii, radioterapii, hormonální léčbu, můžou tam být i velké nežádoucí účinky, některé i trvalého charakteru, ale na konci je vysoká pravděpodobnost, že se vyléčíte, protože 95 % pacientů se stejným typem a rozsahem rakoviny, jako máte vy, se podle statistik vyléčí, a to za to stojí.“ Když poskytnete pacientovi optimismus, udělá to strašně moc u těch, kteří chtějí bojovat.

Kromě léčby se věnujete i genetice nádorů, což je oblast, která se v rámci onkologie hodně rozvíjí.

Genetika nádorů je dvojího typu. Na straně jedné geneticky vyšetřujeme nádory samotné, abychom vybrali tu nejlepší možnou takzvanou cílenou léčbu, na straně druhé se zabýváme genetickým vyšetřením jednotlivých pacientů nebo celých rodin, kde se rakovina vyskytla a kde se předpokládá možnost dědičné dispozice. Umíme lidem, u kterých je riziko dědičnosti rakoviny vysoké, nabídnout možnosti, jak docílit toho, aby tady byli stejně dlouho jako lidé, kteří dědičné riziko rakoviny nemají. Jde o program prevence šitý na míru.

Opravdu jste schopni přečíst z buňky, že člověk během života onemocní rakovinou?

Odhadujeme, že 7 až 10 % nádorů vzniká na genetickém základě, který se dědí a přenáší se z rodičů na děti. Většina nádorů ale vzniká náhodně. Naše tělo je sice naprogramováno na přibližně osmdesát let života, ale buňky se musí stále vyměňovat. Denně se v těle narodí miliardy nových buněk, které nahrazují ty opotřebované. Přirovnal bych to k fabrice. Když budete šít 1 000 bot denně, tak ať se budete snažit sebelíp, vždycky uděláte i nějaké zmetky, s tím se při výrobě tak nějak počítá. A v těle je to stejné. Při obnově starých buněk za nové vznikají mutace v DNA, což jsou právě ty poruchy, které mohou způsobit, že se jinak zdravá buňka změní na nádorovou.

To znamená, že zdivočí?

My tomu říkáme, že zmutovala, ale v zásadě máte pravdu. To ale samozřejmě ještě neznamená, že dostanete rakovinu. Jste totiž vybavena arzenálem, díky kterému dokážete nádorovou buňku zlikvidovat. Naše buňky jsou například vybaveny geny, které kontrolují, že ty ostatní geny jsou v pořádku, že nejsou závažně poškozené, a když zjistí, že ano, tak se je buď snaží opravit, nebo takovou buňku přimějí k tomu, aby se sama zabila. Druhou zbraní proti rakovině je náš imunitní systém, který si neustále všímá toho, co se v těle děje, teda pokud funguje správně a není-li oslabený. Takovým největším rizikovým faktorem je stárnutí. Téměř 70 % nádorů vzniká po šedesátce. Je to právě proto, že kapacity těla jsou mnohdy vyčerpané a těch takzvaných zmetků, tedy zmutovaných buněk, se tvoří mnohem více. Zároveň také stárnou obranné mechanismy, včetně naší imunity, takže už nemají takovou kapacitu proti rakovině bojovat.

Většina nádorů tedy vzniká náhodně. Vraťme se ale k těm případům, o kterých jste mluvil, kdy o náhodu nejde a rakovina se dědí z rodičů na děti. Lidé, co k vám přicházejí, asi tuší, že něco v jejich rodině nebylo v pořádku.

Přicházejí sem často lidé, kteří zažili obrovskou životní tragédii. Viděli umírat rodiče, sourozence a další příbuzné na nádor, který byl pravděpodobně geneticky podložený, a jsou skutečně rádi, že mohou využít těchto našich nových možností. Chtějí být zdraví a zároveň chtějí, aby si jejich děti nemusely projít takovou životní zkušeností, jakou si prošli oni. Paradoxně, když zjistíme, že má pacient nějaký problém, je to pro něj snazší, protože mu nabídneme nějaké řešení, nějakou vizi, jak to udělat lépe, a on si oddechne. Není na to sám, dostalo se mu pomoci.

Tahle životní situace musí být hodně náročná na psychiku. Tohle si vůbec nedokážu představit.

Ale tihle lidé to, že onemocní, už většinou tuší, podle zkušenosti, kterou mají z rodiny. Osobně jsem se setkal jen v ojedinělých případech s tím, že sdělení pozitivního výsledku vyšetření mělo velmi vážný nebo dlouhodobý dopad na psychiku pacienta. Na straně druhé, i když u nich dědičné riziko potvrdíme, musíme být obezřetní. Nic není stoprocentní.

Když seberu odvahu a vezmu za kliku vaší ambulance – na co bych se měla připravit? Jaký výsledek můžu čekat?

První typ výsledku, který velice rádi lidem oznamujeme, je tento: „Ve vaší rodině jsme sice prokázali dědičnou vlohu k rakovině, ale konkrétně u vás bylo vyšetření negativní!“ Další typ zprávy: „Ano, našli jsme u vás problém a nabízíme tento program prevence, ke kterému když vy přispějete tím, že nebudete kouřit, budete žít zdravě a podobně, máte šanci, že tady budete stejně dlouho jako ostatní.“ Třetí typ výsledku vyšetření je u skupiny pacientů, u kterých najdeme v buňce nějakou mutaci, ale ještě nevíme, co znamená.

To znamená, že současné poznatky vědy prostě zatím nenabízejí odpověď?

Přesně tak a my o té mutaci maximálně můžeme říct, že jde o variantu nejasného významu. Pacienty sice ujistíme, že to ve většině případů nemusí znamenat zvýšené riziko vzniku nádoru, ale s touto neurčitou informací se nám velmi špatně pracuje. Trvá totiž mnohdy řadu let, než se prokáže, že daná mutace skutečně neznamená nebezpečí. U takového člověka pak vypočítáme riziko podle výskytu rakovin v jeho rodině, a je-li toto statistické riziko vysoké, nabídneme mu program sledování a prevence. Různé země ale uplatňují odlišné přístupy ke zveřejňování výsledků genetických testů, u kterých v danou chvíli nevíme, co vlastně znamenají. Někde se pacientům vůbec nesdělují.

Vraťme se ale k těm případům, u kterých problém odhalíte. Lidem s takzvaným dědičným nádorovým syndromem můžete nabídnout řešení formou prevence. Říkáte jim molekulární pacienti. Oni jsou však navenek zdraví, mají pouze nemocné geny, které zdědili a které vedou k rakovině. Podobné trable měla i hollywoodská herečka Angelina Jolie. Lékaři zjistili, že u ní hrozí vysoké riziko zhoubného nádorového onemocnění prsu a vaječníků. Její matka na nádor zemřela. A tak si herečka ze strachu z rakoviny nechala preventivně odstranit prsa a potom i vaječníky. Není to přehnané? Je to možné i u nás? Ten program prevence zahrnuje i tyto operace?

Může i nemusí. Doporučení se liší v závislosti na typu dědičného nádorového syndromu a daném jedinci. Ale i v těch případech, kdy je možné doporučit chirurgické odstranění rizikových orgánů, vždy existuje alternativní postup v podobě sledování. V podstatě si takový molekulární pacient může vybrat. Buď vás budeme sledovat, a když se projeví první příznaky nemoci, začneme vás onkologicky léčit, a ta šance na vyléčení může být vysoká. Anebo vám preventivně odstraníme například prsa, nebo vaječníky, nebo tlusté střevo, dokud v nich rakovina nepropukla. Ten benefit je pro vás následující: Neproděláte onkologickou léčbu! A právě v tom nám Angelina Jolie v rámci osvěty velmi pomohla. Ona si velice rychle spočítala, že i když jí lékaři karcinom prsu zachytí včas a její šance na vyléčení budou vysoké, bude muset podstoupit operaci a chemoterapii. Věděla, že by to pro ni znamenalo rok vyřazení z pracovního procesu a že by tam byly i nějaké nežádoucí účinky. Třeba že by po té chemoterapii už nebyla tak fyzicky zdatná, nebo by onkologická léčba mohla mít dopad na její pocit krásy, štěstí… Je totiž velký rozdíl i v tom, když z těla odstraňujete jinak zdravé vaječníky z důvodů prevence, nebo když je v nich nádor. Operace pro nádor je mnohem rozsáhlejší. Angelina Jolie se rozhodla, že tohle nechce podstoupit a že tomu předejde. U nás tyto operace hradí pojišťovna a my je dokážeme pacientce i správně načasovat, tak aby například mohla mít děti.

Popisoval jste mi, že dnes je věda dokonce tak daleko, že dokáže mladým lidem nabídnout možnost, aby jejich děti do budoucna podobné dilema nemusely řešit. Že se dá zabránit tomu, aby děti zdědily poškozené geny. To opravdu jde?

U těch nejčastějších syndromů, kde zodpovědný gen za dědičnost nádorů je známý, jako například u již zmiňovaného dědičného syndromu nádorů prsou a vaječníků, tam jsme schopni pomocí preimplantační diagnostiky a asistované reprodukce dosáhnout toho, aby se dítě narodilo molekulárně zdravé, to znamená bez nemocného genu. To všechno už je možné, dokonce to hradí pojišťovna. A právě to je věc, která mě velmi naplňuje, když vidím, že osud rodin lze změnit k lepšímu. Že jako lékaři dokážeme na genetické úrovni zastavit ten nešťastný a mnohdy velmi tragický řetězec toho vetřelce.

Proč jste se rozhodl, že se budete věnovat onkologii? Neměl jste strach, že se budete potkávat se smrtí častěji než v jiných lékařských oborech?

Do ukončení studia na lékařské fakultě jsem se v naší rodině s rakovinou nesetkal. Příbuzní odcházeli většinou na nemoci srdce. Přitom lékařem jsem chtěl být už od dětství. Vlastně za to mohla nemoc babičky, ke které často jezdil lékař a já ho vždy pečlivě pozoroval, jak ji vyšetřuje a jaké rady jí uděluje. Bylo mi tak už na základní škole jasné, že po gymnáziu zamířím na medicínu. Přitom nepocházím z lékařské rodiny, ta profese mě ale vždycky fascinovala.

A to rozhodnutí, že se budete věnovat nádorům?

Věděl jsem to od druhého ročníku na fakultě. Dobrovolně jsem začal chodit na praxi na chirurgii na Žlutý kopec (Masarykův onkologický ústav, pozn. red.). Téměř dva roky jsem sem docházel na ambulanci k profesoru Janu Žaloudíkovi, na sál k doktoru Robertu Talačovi a na oddělení se mi nejčastěji věnoval doktor Teodor Horváth. Později jsem k tomu přidal i patologii. Přístup všech těch lékařů, ale i dalších, které jsem později potkal, ve mně posílil lásku k tomu oboru a odhodlání věnovat se onkologii.

Kdysi se prý na onkologii špatně sháněli lékaři. Možná i proto, že to bylo náročné na psychiku vidět tolik utrpení, ne?

Je pravda, že jsem to od starších kolegů slýchával. Bylo to nejspíš tím, že neexistovalo tolik možností léčby a lidé chodili s mnohem pokročilejšími nádory. Nicméně já už jsem onkologii nevnímal jako obor spojený s beznadějí, ale naopak jako obor, který má smysl, který je progresivní, kde se toho hodně vyvíjí. Studoval jsem ve druhé polovině 90. let a už tenkrát byl započatý vývoj cílené léčby (na rozdíl od klasické chemoterapie je její účinek cíleně zaměřen proti strukturám nádorových buněk nebo buněk v okolí nádoru, které mu pomáhají přežít, ty ostatní zasahuje jen minimálně, pozn. red.). Začaly se zkoumat geny právě v souvislosti k náchylnosti k nádorům, potvrzovaly se informace o pozitivním dopadu screeningových programů, přicházely nové možnosti radioterapie a podpůrné léčby…. S nabývající jistotou úspěšnosti léčby se začínalo mluvit o tom, jak při ní šetřit tělo. To znamená, jak být vůči nádoru nekompromisně radikální, ale současně i trochu konzervativní, aby se organismus nepoškodil, a přitom se vyléčil. Zkrátka jsem měl pocit, že nás mladé lékaře onkologie potřebuje, abychom mohli nové možnosti zprostředkovávat pacientům.

Ještě na škole jste odjel na praxi do Ameriky…

Na závěr studia se na škole objevili zástupci nadace působící v USA a vybírali studenty na několikaměsíční stáž. Do toho náboru jsem se přihlásil a vybrali mě. Přerušil jsem školu a odjel.

V Bostonu jste jako dobrovolník, jen za stravenky na oběd, absolvoval stáž v laboratoři v jednom z nejvýznamnějších center na světě pro výzkum rakoviny. Co pro vás praxe v Dana-Farber Cancer Institute znamenala?

Byla to naprosto fascinující zkušenost. Pracoval jsem v 5. patře Mayer Building, kde své pracovny a laboratoře měli lékaři a výzkumníci, kteří patřili ve světě k absolutní špičce a v rámci vývoje udávali směr, který se až po letech dostal k nám. Potkával jsem se s odborníky, kteří stáli třeba u objevu léku Gleevec, který způsobil, že je chronická myeloidní leukemie léčitelná, aniž by se musela transplantovat kostní dřeň (jedna ze čtyř hlavních druhů leukemie, tedy „rakoviny krve“, kdy dochází k nekontrolovatelnému množení bílých krvinek, pozn. red.). A hlavně, měl jsem skvělého šéfa, kterým byl Arnold Freedman, který se věnoval léčbě lymfomů (zhoubné nádory mízních uzlin a lymfatické tkáně v okolí sleziny, jater, střev a velkých krevních cév, pozn. red.). Arnie mně zajistil, že jsem se mohl účastnit všech klinicko-patologických seminářů, na kterých se referovali všichni noví nebo komplikovaní pacienti. Tam seděly všechny ty hvězdy hematonkologie jako třeba Kenneth Anderson, James Griffin, Joseph Antin a další. Hltal jsem všechno, co říkali. Vzbudili u mě obrovskou touhu dělat tohle povolání se stejnou elegancí jako oni.

Po škole jste se tam ještě vrátil?

Pobyl jsem tam ještě další rok a půl jako lékař ve výzkumu. Bylo to ohromující, protože tam v miskách vznikaly preparáty, které dokázaly léčit nemoci, jež do té doby zabíjely. Věděl jsem, že to je ta naděje, která sem možná přijde za dalších deset let. Navíc jsem dostal pozici i na Harvard Medical School a mohl jsem docházet na semináře lékařů připravujících se na atestaci z onkologie, kdybych to přirovnal k praxi u nás.

Co pro vás znamená onkologie?

Znamená pro mě obrovský respekt a pokoru k životu. I když uděláme v rámci léčby maximum a ve většině případů se nám zvítězit nad vetřelcem povede, stále máme pacienty, kde se to, bohužel, nedaří. Myslíme si, že jsme vyhráli, pacientka má například první stadium méně agresivního typu nádoru prsu a po léčbě si řekneme, že je vše v pořádku. A najednou po několika letech zlom a je to tady zpátky. Těch příběhů, které mě v průběhu života zasáhly, je celá řada a stále přibývají. Život je nespravedlivý! To říkám pořád. Nikdy se mi ale nestalo, že bych zapochyboval o tom, že to nemá smysl a že to nechci dělat.

Nesouvisí to trošku i s vašim nastavením? Vyrůstal jste na Valašsku, což je krásný, ale i drsný kraj, smrt se tam vždycky brala jako přirozená součást života.

Myslím, že ano. Pohřby tam vždy byly významnou událostí. Celá rodina se tam setkala a nebylo to o nějaké tryzně, ale o tom, že ten život jde dál. Odmala jsem viděl celý ten koloběh života od narození až po úmrtí. Ostatně babička mi několikrát opakovala, zejména když měla jít do nemocnice: „Marečku, pod kupou prádla mám peníze na pohřeb a tady ve skříni oblečení do rakve.“ A říkala to vždy s takovým zvláštním klidem, nikdy jsem z toho neměl pocit strachu, že ji zítra ztratím. A možná i kvůli tomu mám všechny podstatné věci v životě vyřešené. Vím, kde mám hrob, vím, jak chci být pohřben i co mi mají zahrát… Je to písnička od zpěváka Seala s názvem Rolling. Jde o mimořádně krásnou a silnou skladbu. Vždycky mě z ní trochu mrazí, když ji poslouchám. Mám u toho takovou sentimentální náladu. Snažím se život užívat s vědomím, že zítra tu být nemusím.

Myslíte, že se lékařům do budoucna podaří vymýtit rakovinu a že ve válce s těmito vetřelci nadobro zvítězí?

V tomhle jsem životní pesimista s nadějí. Myslím, že ani za mého života, ani za života našich dětí se nepodaří rakovinu zcela vymýtit. Ale pevně věřím, že u některých typů to půjde, nebo se nám alespoň podaří získat možnosti, jak ji odhalit včas, aby se dala vyléčit. Určitě budou čím dál tím lepší protinádorová léčiva a metody prevence, ale stoprocentně zabránit možnosti jejího vzniku se nám asi nepodaří.

„Často musíme vyvracet negativní informace.“ „Optimismus je pro pacienta strašně důležitý.“ „Na genetickém základě vzniká až 10 % nádorů.“ „Stáž v Bostonu byla fascinující zkušenost.“ „Onkologie pro mě znamená respekt a pokoru k životu.“