Rekonstrukce prsou
V těchto dvou slovech je schovaná naděje žen, které prodělaly těžkou psychickou a fyzicky náročnou cestu. O příběhu každé ženy, která prodělala onemocnění karcinomu prsu, bychom mohli napsat knihu.
Do ordinace plastického chirurga žena přichází s doporučením onkologického lékaře a vlastním rozhodnutím seznámit se s dalším postupem rekonstrukce – znovuvytvoření nového prsu.
Obecně se jedná o ženy, které mají odstraněn jeden nebo oba prsy.
Stručný seznam odborníků, kteří jsou potřební k vzájemné komunikaci: mamolog – který diagnostikoval onemocnění, radiolog, onkolog, chirurg, patolog, psycholog, genetik a poslední v řadě stojí plastický chirurg, který se snaží fyzicky plnohodnotně navrátit ženu do života.
Plnohodnotný prs vytvořit nedokážeme.
Na začátku každé konzultace stojí pravdivé sdělení, že nikdy nedokážeme ženě vytvořit plnohodnotný původní prs. Zásadní při jednostranné ablaci je vytvoření nového prsu na straně, kde chybí s vědomím, že musíme myslet i na zdravý prs a ten novému připodobnit. Onkologem nařízené genetické vyšetření v případě pozitivní rodinné anamnézy může při vysokém riziku nést doporučení odstranit i zdravou prsní žlázu, tzv. subkutánní mastektomií. Při ní se odstraňuje kompletně jen prsní žláza a kůže s prsním dvorcem se ponechá nebo se odstraní kompletně celý prs. V těchto situacích je vhodné připodobnit tvar nového prsu buď pomocí silikonových implantátů, nebo oboustranně vytvořit prs z vlastního materiálu (laloky, tuk).
V případě, že onkolog neshledává riziko ve zdravém prsu, stojíme před problémem, kdy nový prs sice vytvoříme, což je hrazeno zdravotní pojišťovnou, ale úpravu na zdravém prsu si již žena musí hradit sama. Toto bývá pro mnoho žen finančním problémem, zvláště v situaci, kdy je díky onemocnění opustil partner a samo onemocnění je již připravilo o nemálo financí.
Řada žen tak odmítá ponechat si zdravý prs z obavy, že by mohla opět onemocnět a musela by tak absolvovat další náročnou léčbu.
V čem zákrok spočívá? Typy rekonstrukce prsu.
Rekonstrukce prsu spočívá ve vytvoření nového prsu.
Složitější mikrochirurgický výkon by měl být svěřen specializovanému pracovišti.
Do rozhodnutí ženy pro určitý typ operace vstupují objektivní fakta – vedlejší onemocnění, která zvyšují rizika zákroku (ale samotné zákroky nevylučují), schopnost ženy spolupracovat, psychologický aspekt, biologický věk a schopnost plastického chirurga zvládnout celý rozsah nabízených možností rekonstrukce prsou. Složitější mikrochirurgické výkony spojené s přenosy tkáně by měly být prováděny na specializovaném pracovišti.
Záleží také na tom, nakolik radikální bylo dosavadní léčebné řešení karcinomu prsu. Komplikace lze často očekávat v ozářeném terénu, po tzv. radioterapii. Touto metodou je tkáň poškozena, kůže ztrácí svoji elasticitu.
Možností rekonstrukce prsů je několik.
Možnost číslo 1: rekonstrukce prsu nejprve vložením tkáňového expandéru a následně vložením silikonového implantátu.
Touto metodou docílíme vytvoření miskovitého mladistvého prsu bez poklesu. Často výkon musíme doplnit dalším chirurgickým výkonem na zdravém jinak vypadajícím prsu.
Tkáňový expandér je váček, který se umístí pod prsní sval. Z něj se do podkoží vyvede hadička, přes ni se váček pravidelně každý týden doplňuje sterilním fyziologickým roztokem. Tato příprava vyžaduje spolupráci ženy, kdy musí pravidelně navštěvovat ambulanci plastické chirurgie. Tímto doplňováním postupně vytvoříme dutinu pro následné vložení silikonového implantátu. V tomto případě žena podstupuje dva výkony v celkové anestezii. První s vložením tkáňového expandéru a druhý s výměnou tkáňového expandéru za silikonový implantát. Celý léčebný proces trvá přibližně 3-6 měsíců. Je závislý na volbě velikosti implantátu.
Při této rekonstrukci vložením implantátu pod velký prsní sval musí žena počítat s tím, že při zapojení tohoto svalu bude implantát svalem stlačován a bude viditelný.
Konečnou fází rekonstrukce prsu je v lokální anestezii vytvoření plasticky se rýsující nové prsní bradavky a vytvoření prsního dvorce. A to buď pomocí kožního štěpu, nebo pomocí tetování – permanentního make-upu, což vypadá velmi přirozeně.
Těmito dvěma výkony však celý proces nemusí končit.
Často je třeba upravit druhý, zdravý prs, a to buď pouhou modelací – úpravou tvaru prsu nebo zvětšením daného prsu, případně redukční mammaplastikou. Výhodou je při požádání a schválení zdravotní pojišťovnou, že tento výkon žena nemusí hradit sama. Ovšem na této variantě je plastický chirurg domluven se ženou již na začátku, a pokud to dovolí zdravotní stav a kůže v operované oblasti, vytvoří již záměrně větší nový prs a druhý, zdravý se k tomuto novému prsu dotvořuje.
Výsledkem je splněné přání. Jaké?
Ženy často přicházejí do ordinace s prosbou, že by chtěly skromně vytěžit z tohoto onemocnění tím, že si nechají udělat nové, mladistvěji vyhlížející prsy. A to je ten splněný sen. Vytvoření souměrných dobře vypadajících prsou.
Pokud se někdo domnívá, že ženy, které chtějí jakoukoli estetickou úpravu, jsou náročné, nepokorné, nesebekritické a mají nesplnitelná očekávání, velmi se mýlí. Práce s ženami s onemocněním prsu vyžaduje citlivou komunikaci ze strany operatéra. Do ordinace plastického chirurga přicházejí často vyděšené ženy s nalomeným sebevědomím. Proto by prvním výsledkem práce, dobré práce, mělo být vytvoření pevné důvěry mezi ženou a lékařem.
Možnost číslo 2: Plnitelný tkáňový expandér Becker.
Jedná se o výkon s vložením tkáňového expandéru, který má určitou část tvořenou silikonovým gelem a část se vyplňuje postupně fyziologickým roztokem.
Operační výkon je pouze jeden, a to vložení expandéru a rozpínání tkáně se pak provádí ambulantně. Tento způsob léčby není využíván. Důvodem je, že ženy nemají o tento typ implantátu zájem, chtějí silikonový gel, který má lepší konzistenci. Ze strany chirurga není expandér v oblibě proto, že může změnit polohu a při plnění může dojít k jeho posunu.
Možnost číslo 3: Rekonstrukce prsu vlastní tkání
V okamžiku, kdy je diagnostikováno onemocnění a je doporučena již zmíněná radioterapie, která poškozuje elasticitu tkání, v našem případě kůže, je na místě se rozhodnout pro rekonstrukci vlastní tkání.
Rekonstrukcí prsu vlastní tkání rozumíme využití místní tkáně na hrudníku, tzv. různé typy lalokových plastik. Jsou to výkony od nejjednodušších až po složitější vícehodinové, kdy přenášíme kůži, podkoží a část svalu odjinud na místo, kde chceme vytvořit nový prs. Lalok pak musíme našít na některou z cév na hrudníku. Tyto výkony vyžadují nejen zručnost plastického chirurga v oboru mikrochirurgie, ale i trpělivost ze strany pacientky. Pacientku musíme připravit na riziko vzniku komplikací, například krvácení s následnými operačními revizemi a krevními převody – transfuzemi, poruchy hojení atd.
Možnost číslo 4: Využití vlastního tuku k vytvoření prsu
Dnes velmi populární a rychle se rozvíjející je metoda využití vlastního tuku. Jedná se ovšem opět o výkon v celkové anestezii. Jeho předpokladem je dostatečné množství podkožního tuku. Vhodné kandidátky pak absolvují opakované odběry tuku a jejich aplikaci do místa, kde byl odňat prs. Tuk nejčastěji odebíráme z břicha, hýždí a stehen za pomocí liposukční jemné kanyly. Samotný tuk vpravujeme do oblasti podkoží hrudníku, kde byla provedena ablace, a to tak, abychom dosáhli pravidelného rozmístění. Nevýhodou této metody je až 50 % resorpce podkožního tuku. Výhodou je postupné vyplnění oblasti, kůže se sama spontánně zvětší a prs vypadá velmi přirozeně. Metodu můžeme volit v těch případech, kdy druhý, zdravý prs není povislý a příliš objemný. Někdy touto metodou začínáme u žen se slabým podkožím k vytvoření určitého pláště, abychom následně do této oblasti mohli vložit expandér a implantát nebo přímo implantát.
Kdy se rekonstrukce prsu po operaci nádoru provádí?
Rekonstrukce prsu je buď okamžitá. To znamená, že v jedné době provádíme odstranění nádoru i rekonstrukci prsu.
Další možností je rekonstrukce odložená, to znamená, že žena podstupuje operační výkon, až když má za sebou určení nádoru a léčbu, tedy onkologickou část. Může to být cyklus chemoterapie, radioterapie.
V postupu je nutná shoda všech odborníků angažovaných v léčení pacientky.
Vše je závislé na doporučení onkologického lékaře. Správně by se na postupu měli shodnout všichni přizvaní odborníci, jednak to posílí důvěru pacientky v lékaře, a také jí díky ucelenému přístupu bude navrženo to nejlepší možné řešení.
Dříve byla doba rekonstrukce prsu doporučována po dvou letech. Dnes se doporučuje jeden rok po ukončení chirurgické léčby.
Kontraindikace: Kdy absolutně rekonstrukci prsu nedoporučit?
Je řada onemocnění, u kterých by celková anestezie způsobila jejich zhoršení ( např. roztroušená skleróza). Vše zvažujeme po konzultaci s onkologem a lékařem se specializací na vnitřní lékařství.
Rizika a komplikace zákroku
Odvíjí se od zvoleného typu zákroku. Přicházejí v úvahu obecná rizika jako při všech chirurgických zákrocích.
V případě volby implantátu, hlavně u žen po radioterapii, je riziko protlačení implantátu ven z úložného prostoru. Nejvíce tato komplikace hrozí u okamžitých rekonstrukcí po operaci nádorů.
Dále se v ojedinělých případech může dostavit infekce, krvácení, vyžadující další operaci k nalezení zdroje krvácení, embolie, hematom, změna polohy anatomického implantátu, vysunutí implantátu směrem nahoru – do oblasti klíční kosti.
U lalokových plastik hrozí porucha hojení tkáně – porucha prokrvení, která může vézt až k odumření části přenesené tkáně.
Obecné je omezení cítivosti této oblasti.
Příprava před zákrokem
- Nutné je doporučení onkologem
- Žena musí absolvovat před zákrokem všechna potřebná vyšetření, která vyloučí jiná onemocnění. Kompletní předoperační vyšetření zajišťuje praktický lékař, mnohdy je nutné přizvat i internistu k EKG, provést rentgen plic apod.
- Nutností je pravidelné vyšetřování mamografem u zdravého prsu a ultrazvukem v oblasti kůže, podkoží a podpaží u operovaného prsu.
- Jedná o náročnější výkon, jednou z možností přípravy je i autotranfuze, tj. odběr vlastní krve před výkonem na transfuzní stanici. Žena tak v případě potřeby obdrží vlastní krev a sníží se tak riziko některých komplikací.
- Žena nesmí být nachlazená, nesmí mít opar rtu, kůže musí být bez projevu kožního zánětu. V případě prodělaného infektu by mělo k zákroku dojít až za 2 – 3 měsíce.
- U alergiků je nutná speciální příprava s příslušným lékařem.
- Důležitá doporučení před výkonem v celkové anestezii jsou: 6 hodin před operací nejíst, nepít a nekouřit. Dle doporučení užít v den výkonu jen potřebné léky, které odsouhlasí anesteziologický lékař. Tyto léky může pacient zapít jen čistou vodou bez bublin.
Režimová opatření po zákroku, rekonvalescence, sport
Po výkonu jsou zavedeny drény, v případě pouze minimální sekrece z rány se odstraní. Dle typu výkonu trvá pobyt v nemocnici od 1 do 10 dnů. Obecně je nutno po dobu 6-8 týdnů kompletně omezit fyzickou aktivitu, nosit speciální elastické prádlo. Přípravky typu enzymů jako doplňky stravy doporučujeme rozhodně až 4.-6. den po zákroku, a to z důvodu možné zvýšené sekrece nebo krvácení z rány po jejich užití.
V případě použití vlastní tkáně u lalokové plastiky je klid na lůžku delší a doba hospitalizace se prodlužuje na 6 až 10 dní. Na odběrové místo, kdy vytvoříme prs pomocí laloku z břicha, musí ženy ke zpevnění břišní stěny nosit tzv. břišní pás.
Po odběru podkožního tuku, tedy liposukci menšího rozsahu, žena dle oblastí nosí 24 hodin elastické prádlo za účelem opětovného přilnutí podkoží ke spodině.
Jak si vybrat vhodného lékaře zákroku?
Při výběru lékaře a pracoviště bychom měli vědět, zda se jedná o opravdového plastického chirurga a že pracoviště, kde bude výkon prováděn, je schválené zdravotnické zařízení. Dále je nutné trvat po výkonu na obdržení certifikátu k použitému implantátu.
Obecně by při výběru měla sehrát roli:
1. vzdálenost pracoviště, kde by měl být výkon proveden. Doporučuji dostupnost do 60 km.
Na otázku „Proč?“ je jednoduchá odpověď. I při drobném operačním výkonu může nastat komplikace. Převazy, odstranění stehů, všechny tyto kontroly se odvíjejí na daném, vybraném pracovišti a dojezd do vzdálenějšího místa je nepohodlný, nevhodný po výkonu a prodražuje celkové náklady ženy na provedený výkon. Samozřejmě je toto rozhodnutí vždy jen na klientce či klientovi.
2. osobní zkušenost nebo zkušenost někoho z blízkého okolí – tzv. pozitivní reference. Může být velkým darem. Není to však nutným předpokladem. Jeden chirurg může někoho zaujmout, jiného naopak svým i dobře míněným přístupem odradit.
3. srovnání alespoň 2-3 pracovišť a následné vyhodnocení, osobní výběrové řízení pracoviště: Rozhodujícím faktorem při výběru pracoviště by neměla být cena.
Autor: MUDr. Jiřina Šilhánková