Ženský prs představuje jeden z nejvýznamnějších atributů ženské krásy jak při posuzování mužů, tak i žen samých. Proto jakákoli vrozeně podmíněná odchylka ve tvaru a velikosti prsu může být ženou pociťována velmi bolestně.

Doc. MUDr. Jan Měšťák CSc.; MUDr. Václav Poláček CSc.; MUDr. Karel Urban; MUDr. Libor Kment; MUDr. Jana Matějovská; MUDr. Lukáš Frajer; MUDr. Eva Hrubanová; MUDr. Ondřej Měšťák

Úvod

Ženský prs představuje jeden z nejvýznamnějších atributů ženské krásy jak při posuzování mužů, tak i žen samých. Proto jakákoli vrozeně podmíněná odchylka ve tvaru a velikosti prsu může být ženou pociťována velmi bolestně. Jak těžce může potom postihnout ženu ablační výkon, je více než zřejmé. Naše každodenní praxe dokazuje, že pro postiženou ženu je naše snaha o rekonstrukci prsu často neméně tak důležitá jako exaktně provedená primární operace, neboť jde o navrácení ztracených jistot ženy v osobním i společenském životě.

Plastický chirurg, i když stojí někde na konci celé řady vzájemně spolupracujících odborníků, by měl být pevnou a neoddělitelnou součástí této komplexní péče o ženy po parciálních i radikálních výkonech na prsu. Přestože jsme donedávna zaostávali co do počtu rekonstrukcí prsů za vyspělými státy, lze s potěšením konstatovat, že v posledním desetiletí dochází i u nás k velkému nárůstu počtu úspěšně provedených operací prsů po mastektomiích. Je to dáno osvojením si celé řady nových operačních postupů na mnoha pracovištích plastické chirurgie a zároveň pozitivním posunem ve strategii komplexní pooperační péče o ženy na onkologických a jiných pracovištích.

Podobně jako se liší názory na radikalitu primární operace u karcinomu prsu, jsou i rekonstrukční výkony často kontroverzní, a to z hlediska času a způsobu rekonstrukce. Týká se to především otázek okamžité a oddálené rekonstrukce či užití autologní tkáně nebo syntetické hmoty při vlastní rekonstrukci. Plastický chirurg by měl však vždy při plánování způsobu rekonstrukce respektovat rozhodnutí a doporučení odborníků integrované mammologické péče, které by měl být sám členem.

Zatímco historické prameny o rakovině prsu a její chirurgické léčbě zasahují daleko do starověku, nelze totéž říci o rekonstrukcích prsů po mastektomiích. Ještě před zahájením programu rekonstrukcí prsů po ablacích americká Společnost pro boj s rakovinou založila v roce 1953 spolek Reach to Recovery. Ten se obracel na pacientky po amputaci prsu s informacemi o možnostech náhrady prsů dobře padnoucími protézami.

Za historický mezník moderního věku v rekonstrukční chirurgii ženského prsu lze považovat objev silikonových implantátů a jejich uvedení do klinické praxe Croninem v roce 1963. Od té doby se objevují další operační postupy, využívající při rekonstrukcích nejen cizí materiály, ale i vlastní tkáně, a to v podobě fasciokutánních nebo muskulokutánních laloků, případně jejich vzájemných kombinací.

Rekonstrukce prsu po mastektomii

Rekonstrukce prsu po mastektomii prošla v posledních desetiletích nebývalým rozvojem. Neexistuje žádná nádorová problematika, kde by chirurgická léčba byla provázena takovými revolučními změnami, jako je tomu u karcinomu prsu. Týká se to nejen odklonu od přílišné radikality primární operace ke stále více konzervativněji vedeným výkonům, ale také doby načasování vlastní rekonstrukce prsu po mastektomii. Dokazují to některé statistické údaje získané např. ze Spojených států amerických, kde pouze 30 % nemocných žen podstoupí totální nebo modifikovanou radikální mastektomii a u ostatních žen je provedený některý ze způsobů záchovných operací. Stejně tak působí sdělení o téměř 40 % uskutečněných okamžitých rekonstrukcí.

Na základě rozsáhlých randomizovaných studií a zkušeností s výsledky léčby bylo potvrzeno, že méně radikální chirurgická léčba může znamenat pro většinu žen ekvivalentní šanci na přežití, aniž by to bylo spojeno s frustrující deformitou hrudníku jako při radikálních výkonech v minulosti.

Také rekonstrukce prsu prochází od doby zavedení silikonových implantátů do praxe v roce 1963 nezadržitelným vývojem. Ten je spojen s poznáním celé řady nových operačních postupů, využívajících při rekonstrukci autologní tkáň, cizí materiály či jejich kombinaci. Díky generaci kvalifikovaných mikrochirurgů vyškolených v estetické chirurgii prsu představují mikrochirurgické postupy pro rekonstrukci další významný pokrok. Pomocí volného transferu tkáňových celků lze získat množství autologní tkáně vhodné k rekonstrukci prsu.

I přes dokonalé osvojení si mnoha operačních postupů užívaných při rekonstrukcích hraje nemalou roli pro konečný estetický výsledek radikalita mastektomie. Obecně uznávaným pravidlem je, až na některé výjimky, že čím menší je radikalita výkonu, tím příznivější jsou pooperační výsledky rekonstrukce. Samozřejmě při respektování všech zásad bezpečnosti ve vztahu ke stupni onemocnění. Léčba rakoviny prsu by měla být proto vždy prioritní.

Použitý způsob rekonstrukce obvykle souvisí vedle velikosti a tvaru prsu s rozsahem primární operace. Ta je léčbou pouze lokální a často musí být doprovázena systémovou terapií, která může napomoci konzervativnějšímu přístupu co do rozsahu chirurgické léčby a tím i příznivějším konečným výsledkům vlastní rekonstrukce.

Názory na dobu rekonstrukce prsu po mastektomii se liší podobně jako na radikalitu primární operace. Podle této doby rozlišujeme okamžitou nebo opožděnou mastektomii.

Okamžitá rekonstrukce přináší nejlepší výsledky u kůži šetřící mastektomie. Při tomto postupu se exciduje areolomammilární komplex a odstraní se celý prsní parenchym. Ke snadnější vizualizaci se rozšíří řezy v horizontální nebo vertikální rovině, což umožní i disekci podpažních uzlin. Pokud kůži šetřící mastektomie je doprovázena radioterapií, je doplnění objemu prsu možné pouze autologní tkání. Podobně lze postupovat i u lumpektomií, kvadrantektomií nebo profylaktických mastektomií (subkutánní mastektomie).

Okamžitá rekonstrukce se provádí v jedné době, proto při operaci by měli spolupracovat onkochirurg s plastickým chirurgem. Velkou předností tohoto způsobu rekonstrukce je, že na ženu nedolehne psychologický dopad ze ztráty prsu.

Pokud okamžitá rekonstrukce není možná, lze za 6 – 24 a více měsíců (u stadia III.) zvážit rekonstrukci opožděnou. V indikovaných případech je doba 6 měsíců po primární operaci považována za vhodnou pro rekonstrukci, protože pomocná léčba chemoterapií je za normálních okolností již dokončena. Pooperační radiace však může vést k hypoperfúzi a fibróze, které vyžadují delší časový odstup.

Cílem rekonstrukce

by měla být náhrada veškeré chybějící tkáně s maximální snahou o vytvoření symetrie a příznivého tvaru prsu. Za tím účelem je třeba provést tyto úkony:

• náhrada kůže
• rekonstrukce tvaru prsu
• rekonstrukce krajiny přední axilární řasy v případě ztráty prsního svalu
• rekonstrukce AMK
• rekonstrukce symetrie případnou modelací druhé strany

V rámci předoperačního vyšetření před vlastní rekonstrukcí se zvažuje stav kůže a svalů hrudní stěny, velikost prsu, tělesný vzhled, dostupnost dárcovských míst pro lalok. Na volbu operace mají vliv také lékařské faktory, mezi které patří kouření, obezita, diabetes a dřívější ozařování hrudní stěny. Při volbě postupu rekonstrukce nelze opomenout ani různé psychologické a jiné aspekty ze strany ženy, které jsou často rozhodující pro výběr operačního postupu.

Rekonstrukce prsu s využitím cizího materiálu

Užití implantátů prsu a tkáňových expandérů představuje na mnoha pracovištích nejběžnější metodu rekonstrukce prsu. Tato metoda je díky své jednoduchosti, eliminaci nutnosti využít dárcovské místo a rychlému zotavení metodou první volby na mnoha pracovištích zaměřených na rekonstrukce prsu po mastektomii.

Výroba silikonových implantátů a jejich uvedení do chirurgické praxe v roce 1963 Croninem a Gerowem lze považovat za revoluční převrat v historii estetické a rekonstrukční chirurgie prsu.

V současné době mají z cizích materiálů jednoznačně největší uplatnění silikonové implantáty, a to plněné gelem nebo fyziologickým roztokem. I tyto implantáty prošly zákonitým vývojem směřujícím ke zmírnění některých nežádoucích účinků.

Přestože silikonové implantáty byly v hojné míře užívány již bezprostředně po jejich objevu k augmentacím prsů v estetické chirurgii, první zmínky o jejich aplikaci při rekonstrukcích prsů po mastektomii se objevují až v roce 1977. Od té doby dochází k obrovskému vzestupu četnosti jejich využití pro rekonstrukce prsů, a to buď v podobě jednoduché implantace, nebo v kombinaci s tkáňovou expanzí, či s některými operačními postupy využívajícími při rekonstrukcích autologní tkáň, např. fasciokutánní nebo muskulokutánní lalok.

Při rekonstrukci prsu využívající pouze cizí materiál lze provést přímou subpektorální implantaci po záchovné, kůži šetřící nebo subkutánní profylaktické mastektomii, a to u malých prsů, které nejeví známky poklesu. Pokud je kůže příliš tenká, s chabějším podkožím, je vhodné překrýt dolní část volného implantátu překlopenou fascií přímého břišního svalu, vnějším šikmým břišním svalem a předním serratem. Přímou implantací řešíme okamžité, vzácněji i opožděné rekonstrukce.

Po modifikovaných radikálních nebo totálních mastektomiích není možné jednoduché užití implantátu, ale je nutné připravit lůžko pro implantát pomocí tkáňové expanze. Ta významně rozšířila možnosti rekonstrukce prsu zejména u okamžité rekonstrukce. Obecně je tato metoda indikována u pacientek s adekvátní kvalitou kůže, ovšem nedostatečnou kvantitou kůže po modifikované radikální mastektomii. Postup je technicky snadný, určitou nevýhodou je skutečnost, že tvar prsu nelze rekonstruovat při jedné operaci, protože pro naplnění expandéru je nutná řada sezení.

Cílem operace je vytvořit lůžko s kompletním zakrytím expandéru přilehlou svalovinou, která zahrnuje velký prsní sval, sval serratus anterior, vnější šikmý sval a povázku přímého břišního svalu. Dutina pro expandér by měla kraniálně zasahovat až k třetímu žebru, mediálně 1 cm od parasternální linie, laterálně k hranici mezi přední a střední podpažní linii a kaudálně 1 – 2 cm pod původní dolní prsní záhyb. Důvodem pro tuto rozsáhlejší kaudální mobilizaci je potřeba maximální prominence prsu v dolní části. Skutečností je, že formace fibrózního pouzdra uzavře přibližně 1 cm dutiny.

Množství aplikovaného fyziologického roztoku závisí na velikosti prsu a schopnosti kůže se expandovat. Plnění expandéru se uskutečňuje v intervalech 1 – 2 týdnů s množstvím roztoku 50 – 100 ml při jednom sezení. K dosažení požadovaného objemu je zapotřebí doba přibližně 5 – 6 týdnů. Cílem je dosáhnout většího objemu prsu, než jaký má prs druhý, tj. objemu většího o 150 – 200 ml v závislosti na velikosti prsu. Expandér se poté ponechá na místě po dobu 4 – 6 měsíců. Při druhé operaci se expandér zaměňuje za permanentní implantát.

Další možností rekonstrukce prsu je využití permanentních expandérů, jejichž objem lze regulovat a není nutno je odstraňovat, pokud se podaří docílit optimálního umístění a konzistence prsu zůstane přirozená. Existuje několik typů těchto expandérů, nejčastěji používaný je Beckerův implantát. Má vnější obal naplněný silikonem a dále vnitřní expanzní komoru. I Beckerův implantát by se měl naplnit co nejdříve a po počátečním přeplnění a stabilizační fázi, trvající 3 měsíce, se objem implantátu snižuje tak, aby souhlasil s objemem druhého prsu. Chlopeň se po naplnění implantátu odstraňuje, některé ženy si ji však ponechávají kvůli možnosti později objem prsu regulovat.

Rekonstrukce prsu s využitím autologní tkáně a cizího materiálu

Kombinace autologní tkáně a silikonového implantátu představuje jednu ze základních metod v rekonstrukční chirurgii prsu. Jako autologní tkáň je nejčastěji využívána transpozice fasciokutánního laloku z epigastria nebo muskulokutánní lalok m. latissimus dorsi. Do této skupiny lze zařadit také tzv. Turn-Over Flap ze šikmého a přímého břišního svalu.

Fasciokutánní lalok

Podobně jako jiné operační postupy i rekonstrukce prsu pomocí epigastrických fasciokutánních laloků doplněných silikonovým implantátem prošla zákonitým vývojem. Původní epigastrické laloky měly stopku situovanou obvykle mediálně a dobré cévní zásobení umožňovalo zdvižení laloku většího rozsahu (Bohmert, Höhler, Cronin, Tai a Hasgewa). Hlavní nevýhodou těchto mediálně stopkovaných laloků byla nemožnost vytvořit přirozený tvar v laterálních částech novotvořeného prsu.

V roce 1985 publikoval Holmström modifikaci tohoto způsobu rekonstrukce prsu, kterou nazval laterálním torakodorzálním lalokem (Lateral Thoracodorsal Flap). Oproti torakoepigastrickému laloku je jeho odběr situován podstatně laterálněji a osa laloku je uložena výše. Výhodou nového uložení je vytvoření přirozeného tvaru prsu v jeho laterální partii a také submammární rýha nevyžaduje sekundární korekci.

Poměr délky a šířky laloku je 2 – 2,5 : 1, průměrně 16 : 7 cm. Zásobení laloku vychází z paramediálních perforátorů a. mammaria interna, a. epigastrica superior a z perforátorů interkostálních arterií. Při zvedání laloku ponecháváme na laloku fascii jejím postupným uvolňováním od m. latissimus dorsi a m. serratus anterior. Současně s elevací laloku protínáme perforátory 6. a 7. interkostální arterie. Pod pektorálním svalem vytvoříme dutinu pro implantát, a to v rozsahu nakreslené mobilizace. Laterálně uvolňujeme kůži s podkožím a s fascií až ke střední axilární linii, mediálně odpojujeme úpon prsního svalu a kaudálně mobilizujeme kůži asi 2 cm pod nákres submammární rýhy. Kompletní přešití implantátu pektorálním svalem není nutné, spíše naopak je příznivější ponechat volnost protézy k vytvoření dolního záhybu rekonstruovaného prsu.

Rekonstrukce prsu torakodorzálním lalokem představuje v současnosti na některých pracovištích jeden z nejčastěji užívaných způsobů obnovy tvaru a velikosti prsu po mastektomii.

Při rekonstrukcích prsu je nutné mít na zřeteli 4 hlavní kritéria: velikost prsu, restituci přiměřené ptózy prsu, měkkost a symetrii tvaru prsu. Předností popisovaného postupu je kromě příznivého vytvarování prsu v jeho laterálních partiích i relativní jednoduchost a časová nenáročnost operačního výkonu. Také nelze opomenout méně nápadnou jizvu v oblasti dekoltu žen v porovnání s jinými metodami rekonstrukce prsu. K relativním kontraindikacím patří kromě ozáření postižené krajiny i to, že chybí velký prsní sval nebo jeho větší část.

Muskulokutánní lalok (m. latissimus dorsi)

Koncept použití laloku z kůže a svalu m. latissimus dorsi byl podrobně popsán v roce 1912 D’Estem jako lalok ze zad k pokrytí defektu po radikální mastektomii a označen jako metoda Tansini, který tento postup uvedl v roce 1896. Postup upadl v zapomnění a byl nezávisle na tehdejších pracích nově objeven v roce 1976 Olivariem jako metoda k pokrytí defektu hrudní stěny. V roce 1977 Mühlbauer a Olbrisch poprvé využívají lalok při rekonstrukci prsu, McCraw a Bostwick tuto metodu zdokonalili a později Bostwick, Mathes a Nahai ji popsali do všech podrobností.

M. latissimus dorsi je svým vějířovitým rozložením na zádech podobný m. pectoralis major na hrudníku. Jeho dlouhá a silná cévní stopka umožňuje jednoduché přemístění k náhradě musculus pectoralis. Širokoplošný sval může pokrýt celou přední hrudní stěnu od klavikuly až k submammární rýze a od sterna až k axilární čáře. Tak je možno vyrovnat defekt kontury způsobený radikální mastektomií v infraklavikulární jamce, vytvořit bezpečnou ochranu pro implantát v celém rozsahu a dále pomocí přemístění úponu svalu rekonstruovat přední axilární řasu. Proto je tento lalok zvláště vhodný pro rekonstrukci prsu po radikální mastektomii. Lalok je kromě toho osvědčeným postupem pro rekonstrukci hrudní stěny při radionekróze. Jeho použití se osvědčilo i u méně rozsáhlých defektů, jaké se mohou vyskytnout po modifikované radikální mastektomii. Postup je konečně metodou volby, když se vyskytly závažné komplikace po jiných operacích.

Po mobilizaci muskulokutánního laloku je kůže hrudní stěny podtunelována směrem dopředu za účelem přemístění laloku do defektu stěny hrudní. Při rotaci laloku s jeho nervově cévním svazkem nemusí být svazek vizualizován. Po uzavření odběrového místa na zádech je okraj svalu nejprve fixován laterálně, kraniálně a kaudálně a potom, po vložení implantátu, také mediálně k hrudní stěně. Operaci, kterou provádíme pod clonou antibiotik, zakončujeme suturou kožního laloku.

K určitým nevýhodám tohoto způsobu rekonstrukce patří kromě relativní délky operace a rozsáhlejších jizev také odlišnost barvy kůže. Za kontraindikaci operačního postupu lze považovat přerušení nervově cévního svazku po radikální mastektomii a také odmítání jizev na zádech pacientkou.

Muskulofasciální lalok (Turn-Over-Flap)

Tento lalok bývá s výhodou využíván při okamžité rekonstrukci prsu implantátem, kdy překrývá implantát v dolní oslabené části novotvořeného prsu. V těchto místech často dochází k herniaci protézy pro tenkost kožního krytu a také k jejímu vysunutí kraniálně v důsledku těsného prostoru, a to i přes subperiostální odpojení svalu od pátého a šestého žebra. Převrácený muskulofasciální lalok z přímého a vnějšího svalu břišního a jejich povázky napomáhá nejen omezit tyto komplikace, ale také zvětšením prostoru pro implantát podporuje vytvoření přirozeného tvaru prsu v místě dolního prsního záhybu.

Posuvný břišní lalok (Abdominal Advacement Fflap)

Velmi osvědčeným způsobem rekonstrukce prsu s využitím implantátu prováděným na našem pracovišti je posuvný břišní lalok, kterým se získává dostatečný kožní kryt pro překrytí silikonové protézy.

Rekonstrukce prsu autologní tkání – rekonstrukce prsu břišním lalokem

Přední stěna břišní je výhodným odběrovým místem pro lalok ze dvou důvodů. Jednak poskytuje kůži a tuk v množství dostatečném na rekonstrukci běžně velkého prsu a jednak cévní zásobení, představované hlubokým epigastrickým systémem, je relativně konstantní a spolehlivé jak pro volný přenos na dolní hluboké epigastrické arterii, tak pro přenos na stopce pomocí horní epigastrické arterie.

Rekonstrukce pomocí stopkovaného transverzálního muskulokutánního laloku na svalu rectus abdominis (stopkovaný TRAM = Transverse Rectus Abdominis Musculocutanneous)

Stopkovaný TRAM je nejpůvodnější variantou rekonstrukce prsu živou tkání. Je dodnes používán na pracovištích, která nedisponují mikrochirurgickou technikou. Jeho hlavní nevýhodou je nutnost oddělit spolu s lalokem 60-100 % přímého břišního svalu (na jedné, případně obou stranách) a z toho vyplývající oslabení stěny břišní. Také variabilní cévní zásobení může být příčinou nestandardního prokrvení. Cévní zásobení stopkatého TRAM laloku zabezpečuje art. epigastrica superior, která je pokračováním art. thoracica interna a prostupuje svalem dolů až k pupku. V oblasti nad pupkem se přes různě hemodynamicky významnou kapilární síť spojuje s řečištěm art. epigastrica inferior. Právě přechod cévního zásobení z řečiště horní do dolní epigastrické arterie je jednou z hlavních příčin poruch prokrvení tohoto laloku. Pokud je chabé spojení obou řečišť nebo dojde k jeho poškození při preparaci svalové stopky laloku, může se objevit ischemie části, nebo dokonce celého laloku. To se projeví buď hned po operaci jako nekróza a ztráta části laloku, nebo později jako drobná rezistence v okraji rekonstruovaného prsu. Četnost částečných ztrát stopkovaného TRAM laloku se uvádí od 4 do 20 %, četnost tukových nekróz od 10 do 55 %.

Rekonstrukce pomocí volného transverzálního muskulokutánního laloku na přímém svalu břišním (volný TRAM)

Volný TRAM lalok je přenos tkáně podbřišku, jehož kožní a tuková složka je totožná se stopkatým TRAM lalokem, ale jehož cévní zásobení je přímé pokračování arterie epigastika inferior do muskulokutánních perforátorů. Lalok se po vypreparování kompletně oddělí od břicha, volně se přenese na hrudník a tam se pod mikroskopem spojí přívodné a odvodné cévy, čímž se obnoví cirkulace v laloku.

Cévní zásobení neprochází, na rozdíl od stopkovného TRAM laloku, kritickou oblastí mezi řečištěm horní a dolní epigastriky, nýbrž jde přímo do muskulokutánních perforátorů a odsud do kůže a tuku. Céva zásobující volný TRAM lalok je silnější a má kratší průběh než céva pro stopkovaný TRAM lalok. Proto je prokrvení volného TRAM laloku považováno za lepší než u stopkovaného TRAM laloku. Další velkou výhodou volného TRAM laloku je menší zásah do přímého břišního svalu. Riziko pooperační kýly a celkového oslabení svaloviny přední stěny břišní je menší než u stopkovaného TRAM laloku.

Nevýhodou volného TRAM laloku je nutnost provést cévní mikrochirurgickou anastomózu. K té je potřeba vysoce erudovaný chirurgický tým, operační mikroskop s mikrochirurgickým instrumentariem, pooperační monitorování cirkulace lalokem a 24hodinová mikrochirurgická pohotovost pro případnou revizi cévní anastomózy. Operační čas je u volného TRAM laloku zpravidla též delší, což může rozhodovat při volbě laloku zejména u oboustranné rekonstrukce.

Rekonstrukce pomocí perforátorového laloku na cévním svazku a. a v. epigastric inferior (Deep Inferior Epigastric Artery Flap=DIEA lalok, Deep Inferior Epigastric Perforator Flap=DIEP lalok)

Za účelem minimalizace funkčních ztrát svaloviny přední stěny břišní po odběru stopkovaného nebo volného TRAM laloku byla vypracována metodika odběru břišního laloku bez použití segmentu přímého svalu břišního. U tohoto laloku se vypreparuje intramuskulární segment dolní epigastrické arterie a žíly tak, že se podvážou všechny větévky jdoucí do svaloviny kromě těch, které jdou do vybraných 1-3 perforátorů. Získá se tak kožnětukový lalok, do něhož vede prostřednictvím perforátorů přímo dolní epigastrická arterie a žíla. V místě odběru je za ideálních podmínek výsledkem pouze rozpolcený přímý sval břišní v délce několika centimetrů. Pooperační funkční výsledky přední stěny břišní po odběru jednostranných perforátorových laloků jsou lepší než u odběru stopkovaného či volného laloku. Hlavní nevýhodou perforátorových břišních laloků je jejich pracnost a riziko poškození cév při preparaci. Zkušeným chirurgům trvá preparace DIEP laloku o 45-60 minut déle než preparace volného TRAM laloku.

Přídatné operace ke korekci druhého prsu

Při rekonstrukci prsu po mastektomii je neméně důležitá jako vlastní obnova prsu i korekce tvaru a velikosti prsu druhé strany, aby bylo dosaženo požadované symetrie obou prsů. U ptotického prsu zdravé strany volíme při korekci modelační techniku, u hypertrofického prsu některou z metod redukčních mammaplastik. Pro korekci tvaru a velikosti prsu existuje celá řada různých operačních postupů, jejichž volba závisí vedle stupně vady i na tradici pracoviště a zkušenosti operatéra. Korekce ptotického nebo hypertrofického prsu druhé strany je vždy podmíněna velikostí a tvarem strany rekonstruované. Týká se to nejen stavů po radikálních mastektomiích, ale také po parciálních mastektomiích či výkonech kůži šetřících. Zde se k docílení potřebné velikosti a symetrie někdy neobejdeme bez následné implantace protézy na straně nepostižené.

Rekonstrukce prsu po parciálních výkonech

V posledních desetiletích dochází k revolučnímu převratu ve strategii chirurgické léčby karcinomu prsu. Na základě rozsáhlých randomizovaných studií bylo prokázáno, že méně radikální chirurgická léčba může znamenat pro většinu žen ekvivalentní šanci přežití, aniž by to vyžadovalo deformitu, která byla dříve s těmito operacemi spojena. Stále více vystupuje do popředí nutnost zachovat tělesnou integritu ženy, protože prs a jeho tvar má pro fyzický vzhled a emoční rovnováhu ženy nezastupitelný význam.

Konzervativní chirurgická léčba karcinomu prsu bývá obvykle doprovázena radioterapií a disekcí podpažních mízních uzlin, pokud nepředcházel negativní nález biopsie sentinelové uzliny. Podle velikosti nádoru a jeho umístění dochází při parciálním výkonu ke změně objemu a tvaru prsu v různém rozsahu. Obecně platí, že z estetického hlediska přináší menší deformitu prsu lumpektomie než kvadrantektomie, u ní se však statisticky nachází nižší výskyt lokálních recidiv. Co se týče umístění nádoru, jsou pro budoucí tvar prsu výhodnější zevní kvadranty, méně příznivé potom kvadranty vnitřní.

Jak již bylo uvedeno, součástí konzervativní chirurgické léčby je téměř vždy radioterapie zbývající části prsu. I když změny způsobené RT nejsou zřejmé, je vždy přítomna fibróza a vaskulitida, což může značně omezovat mobilizaci tkání a snižovat kvalitu a životnost laloků použitých k rekonstrukci. Z toho důvodu je vhodnější provést okamžitou rekonstrukci prsu v době primární operace. Podmínkou je však přítomnost plastického chirurga v operačním týmu.

Vytvořit klasifikaci parciálních výkonů, která by mohla poskytnout podněty ohledně technik rekonstrukce prsu, je velmi obtížné. Široké spektrum různých místních defektů, objemu a tvaru druhého prsu a onkologické aspekty vedou k tomu, že každý případ je svým způsobem jedinečný a výběr operační techniky náročný. Cílem rekonstrukce je zlepšit estetickou úroveň prsu, a to pomocí místních laloků, implantátů nebo úpravou druhého prsu, zatímco transfer laloků ze vzdálenějších částí těla lze preferovat spíše pro rekonstrukce spojené s odstraněním veškeré prsní tkáně.

Rekonstrukce prsu po parciálních výkonech lze rozdělit podle velikosti defektů prsu, jeho lokalizace a podle použité operační techniky:

Modelace prsu

při tomto způsobu rekonstrukce prsu po parciálním výkonu se vychází z operačních postupů užívaných při modelaci ptotických prsů nebo při redukci hypertrofických prsů. Obvykle je nutná i doprovázející korekce druhé strany.

Místní lalokové plastiky

zatímco modelace prsů představují obvykle okamžitou rekonstrukci postižené krajiny prsu, místní lalokové plastiky jsou často používány až k rekonstrukcím sekundárním. Z výčtu mnohých lze jmenovat např. dekortikovaný modifikovaný lalok ze stěny břišní podle Longacre, kterým lze doplnit kaudální polovinu prsu. Pro laterální partie lze využít torakodorzální lalok podle Holmströma, případně další místní přesuny tkání, kterými obnovujeme primární, operací narušený tvar i objem prsu (Limberg, rotační laloky apod.).

Místní lalokové plastiky v kombinaci s cizím materiálem

u parciálních mastektomií s těžší deformací prsu způsobenou větší ztrátou kožního krytu i prsního parenchymu bývá pouhý přesun tkáně z okolí nedostatečný. V těchto případech je nutné doplnit místní lalokovou plastiku implantací silikonové protézy plněné gelem nebo fyziologickým roztokem. Příkladem takového způsobu rekonstrukce může být opět laterální torakodorzální fasciokutánní lalok doplněný implantátem, který nachází uplatnění u defektů zevních částí prsu. Pro rekonstrukci dolní poloviny prsu je vhodný Turn-Over-Flap k doplnění ztraceného objemu v kombinaci s posuvným břišním lalokem, nahrazujícím ztrátu kožní. Velikost implantátu volíme podle tkáňového deficitu.

Rekonstrukce s využitím cizího materiálu

přímá augmentace implantátem je vhodná u malých prsů s centrálně uloženými dvorci, u kterých ani menší ztráta kožního krytu neznamená kontraindikaci tohoto způsobu rekonstrukce, protože implantát je obvykle uložen pod svalem. U odložených rekonstrukcí po parciálních výkonech s rozsáhlejší kožní ztrátou lze použít i dočasné nebo permanentní tkáňové expandéry. Velikost implantátu je opět limitována rozsahem tkáňové ztráty.

Rekonstrukce vzdálenými laloky

u parciálních výkonů na prsech se při rekonstrukcích nesetkáváme tak často s využíváním vzdálených svalových nebo kožněsvalových laloků, jako je tomu u stavů po radikálních mastektomiích. Jako příklad takového způsobu rekonstrukce lze uvést transpozici m. latissimus dorsi k doplnění laterálních partií prsu. Dekortikovaný muskulokutánní lalok z m. rectus abdominis je určen spíše pro objemově větší ztráty parenchymu prsu, např. při profylaktické mastektomii.

Profylaktická mastektomie s rekonstrukcí

Subkutánní mastektomie představuje jednu z možností chirurgické léčby benigního postižení prsu u žen s vysokým rizikem vzniku rakoviny prsu. Řadí se k operačním postupům s profylaktickým zaměřením.

Léčba pacientek s vysokým rizikem vývoje rakoviny prsu je předmětem častých kontroverzních diskuzí mezi odborníky styčných oborů. Zatímco jedni preferují totální mastektomii nebo kůži šetřící mastektomii s odstraněním areolomammilárního komplexu (AMK), jiní upřednostňují subkutánní mastektomii se zachováním komplexu dvorce a bradavky. Přítomnost AMK umožňuje při okamžité rekonstrukci časově nejméně náročnou jednodobou obnovu velikosti a tvaru prsu.

Ve snaze maximálně eliminovat riziko vzniku rakoviny z ponechané tkáně prsu je některými chirurgy doporučována tzv. rozšířená subkutánní mastektomie. Ta umožňuje vedením delších řezů snadnou vizualizaci a identifikaci žlázové tkáně a její téměř exaktní odstranění včetně axilárních výběžků. Předností této metody je 95 – 98% odstranění žlázy prsu téměř identické s totální mastektomií, nevýhodou potom pro tenkost kožního krytu horší estetický výsledek rekonstrukce.

Zvolené operační postupy pro rekonstrukci prsu je možno rozdělit podle velikosti a tvaru prsu, u kterého byla subkutánní mastektomie provedena, a podle druhu materiálu použitého k obnově objemu prsu. Ten může být tvořen vlastní tkání v podobě stopkovaných nebo volných svalových či dekortikovaných kožněsvalových laloků přenesených do místa defektu (z m. latissimus dorsi, TRAM, DIEP apod.). V minulosti byly jako autologní tkáň využívány i koriotukové implantáty odebírané z gluteálních krajin. Ty se však neosvědčily pro komplikace doprovázené zatvrdnutím implantátů s tvorbou dermálních a olejových cyst. Z cizích materiálů užívaných při rekonstrukci prsu po subkutánní mastektomii jsou to silikonové implantáty plněné gelem, méně často fyziologickým roztokem, které jsou – na rozdíl od minulosti – implantovány pod velký prsní sval, méně často nad sval.

Nevýhodou tohoto způsobu rekonstrukce, zvláště u rozšířené subkutánní mastektomie, kde je nedostatečná tloušťka a tím i kvalita kožního krytu, je náznak vlnění implantátu pod svalem a kožní a kapsulární kontrakce. S vývojem operačních technik, využívajících k rekonstrukcím různé druhy laloků, jsou na mnoha pracovištích stále více upřednostňovány obnovy tvaru prsu při subkutánní mastektomii autologní tkání, které však bývají pro pacientku náročnější.

Předmětem mnoha diskuzí o problematice subkutánní mastektomie bývá i otázka doby rekonstrukce. Podle našeho názoru je význam okamžité rekonstrukce prsu v indikovaných případech nesporný. Psychologické trauma spojené se ztrátou prsu, včetně pocitu zmrzačení, deprese a oslabeného vnímání vlastní ženskosti, lze právě okamžitou rekonstrukcí prsu značně omezit. Význam subkutánní mastektomie je vhodné posuzovat i z dalšího hlediska. Kromě profylaktického odstranění potenciálně rizikových benigních lézí byl při subkutánní mastektomii opakovaně prokázán karcinom nezjištěný jinými diagnostickými metodami.

Rekonstrukce areolomammilárního komplexu

Rekonstrukce dvorce a bradavky představuje konečnou etapu rekonstrukce prsu po mastektomii. Pro převážnou většinu žen je tato rekonstrukce areolomammilárního komplexu jakýmsi symbolem kompletní obnovy prsu a opětovného návratu do plnohodnotného osobního a společenského života. Vytvořený komplex dvorce a bradavky propůjčuje rekonstruovanému prsu přirozený vzhled a obnovuje symetrii, čímž u ženy podporuje vnímání jejího těla jakožto nenarušeného celku.

Cílem rekonstrukce areolomammilárního komplexu (AMK) je jeho správné umístění, vzhled, velikost, barva a prominence, a to vždy v porovnání s druhým prsem. Areolomammilární komplex představuje v rámci jeho rekonstrukce dvě samostatné jednotky – dvorec a bradavku.

Rekonstrukce dvorce

Rozlišujeme 3 základní operační techniky rekonstrukce dvorce:

1. přenesení části dvorce kontralaterální strany
2. odebrání kožního transplantátu z míst se sytější pigmentací
3. využití umělé tetováže

Každý z uvedených postupů má své přednosti i nevýhody. Přenesením části dvorce zdravé strany získáme co do pigmentace velice kvalitní transplantát. Podmínkou pro odběr je však dostatečná velikost areoly dárcovské strany, která by neměla mít průměr menší než 5 cm. Vnější část dvorce se přenáší jako štěp v plné tloušťce na nové místo. Pro dosažení přijatelných kosmetických výsledků by dvorec zdravé strany po odběru neměl být menší než 3,5 cm v průměru. Transplantát ve tvaru prstence musí být dostatečně velký, aby pokryl celou plochu rekonstruovaného dvorce. Použití štěpu ve tvaru spirály se nedoporučuje, protože po zhojení zůstanou zřetelné spirálové jizvy.

Osvědčenou metodou rekonstrukce dvorce je použití kožního štěpu v plné tloušťce odebraného z horní vnitřní strany stehna v oblasti třísel. Kůže v blízkosti stydkých pysků a v zadní části tříselné krajiny je tmavší než kůže nacházející se jinde na těle. Transplantát po přenosu na nové místo obvykle ztmavne a postupně získá na pigmentaci, někdy však může dojít k vyblednutí štěpu. Potom je nutné použít umělou tetováž, stejně jako při přenosu nespecifického štěpu z jiných míst.

Intradermální tetováž představuje permanentní metodu pigmentace rekonstruovaného dvorce.

Rekonstrukce bradavky

Rekonstrukce bradavky nabízí velký počet operačních postupů, které lze opět rozdělit do 3 základních skupin:

1. přenesení části bradavky druhé strany
2. rekonstrukce bradavky místními laloky
3. využití umělé tetováže

Vytvořit bradavku, která bude dostatečně vystupovat a bude mít trvalý charakter, je obtížný úkol. Přirozenou volbou dárcovského místa je bradavka druhého prsu. Tento postup znamená perfektní sladění barvy a textury. Podmínkou je však dostatečně velká a dlouhá bradavka dárcovské strany. Odběr lze provést vyříznutím klínu nebo přímou amputací vrcholu dlouhé bradavky. Místo na rekonstruovaném prsu, kam se má část bradavky přenést, se zbaví epitelu, čímž se pro štěp připraví lůžko.

Velmi častým způsobem rekonstrukce bradavky je využití místních laloků. V literatuře nacházíme velký počet operačních technik založených na principu rekonstrukce bradavek místními lalokovými plastikami (Star Flap, U-Flap, S-Flap, C-V Flap, Skate Flap, Central Flap aj.).

Rekonstrukce bradavky pomocí modifikovaného S-laloku představuje metodu využívající dva proti sobě zdvižené laloky, které se navzájem sešijí. Délku těchto laloků je třeba volit o 50 % větší, protože postupně dochází k oplošťování rekonstruované bradavky.

Všestrannou metodou pro dosažení dobré projekce a průměru bradavky je rekonstrukce bradavky pomocí laloku typu Skate. Podobně jako u S-laloku je i u tohoto typu rekonstrukce nutno rekonstruovat dvorec přenosem kožního transplantátu.

Z laloku typu Skate byl vyvinut lalok C-V, který představuje velmi spolehlivou a často užívanou techniku pro rekonstrukci bradavky. Sestává ze dvou laloků V a jednoho laloku C. Šířka obou laloků V určuje projekci bradavky, průměr laloku C pak tvoří průměr a horní část rekonstruované bradavky.

Za jakousi obdobu C-V laloku nebo Skate laloku lze považovat modifikaci Star laloku. Široká stopka laloku zaručuje jeho velmi dobrou životnost, a proto je s oblibou využíván nejen pro primární operace, ale také pro sekundární rekonstrukce bradavky, pokud byly neúspěšné při volbě jiných operačních postupů.

Podobně jako u dvorce lze i u bradavky využít intradermální tetováže, kdy volená barva pigmentace má být tmavšího odstínu.

Závěr

Rekonstrukce prsu po mastektomii je neoddělitelnou součástí komplexní péče o ženy s onemocněním prsu. Podobně jako se stále zkvalitňují metody včasného záchytu karcinomu prsu u žen, dochází i u rekonstrukcí prsů k výraznému posunu používaných technik co do počtu i dokonalosti provedení.

Rekonstrukce prsu po mastektomii dnes představuje velmi obsáhlou kapitolu všeobecné plastické chirurgie. V našem krátkém sdělení jsme se pokusili nastínit stručný přehled nejzákladnějších rekonstrukčních postupů používaných při obnově tvaru i velikosti postiženého prsu. Podat podrobnější výklad všech existujících možností rekonstrukcí prsů po mastektomiích nelze, protože by to překročilo rámec našeho článku.

Jedním z předpokladů úspěšné komplexní chirurgické péče o ženy s onemocněním prsu je úzká spolupráce mezi chirurgem-onkologem a plastickým chirurgem. Ta umožňuje podle typu nádoru volbu primární operace v návaznosti na okamžitou či oddálenou rekonstrukci prsu. Současné výsledky komplexní operační léčby nádorových onemocnění prsů u žen poukazují na význam vzájemného propojení obou oborů v mammologickém programu.

 

Klinika plastické chirurgie 1. LF UK a FN Na Bulovce
Subkatedra plastické chirurgie IPVZ
Centrum komplexní chirurgické péče o ženy s onemocněním prsu

Tištěný SANQUIS č.53/2007, str. 12