Vznik, léčba a prevence mízních otoků

1. Co je to mízní (lymfatický) systém a proč otoky vznikají

Mízní, neboli lymfatický systém je jeden z cévních systémů, který se podílí na přepravě nadbytečné tekutiny a transportu odpadových složek z tělesných tkání a buněk. Tento systém se tedy zabývá mimo jiné i potenciálně škodlivými složkami v těle. Úzce spolupracuje s krví, hlavně s lymfocyty (bílé krvinky), které jsou nezbytné pro ochranu těla před onemocněním.

Všechny buňky našeho těla jsou vyživovány krevním řečištěm – živiny, bílkoviny, vitamíny prostoupí kapilární stěnou do tkání, které vše zpracují. Při zpracování vzniká buněčný odpad. Jeho odvedení z tkání a návrat do krevního oběhu je úkolem mízního systému. Jestliže je tento systém někde přerušen nebo je nedostatečný, vznikají otoky.

Rozeznáváme dva druhy otoků – primární čili vrozené, způsobené nedostatečným vyvinutím mízního systému a sekundární – získané, vzniklé zablokováním, poškozením nebo odstraněním uzlin při operacích nádorového onemocnění.

Nás zajímají nejvíce otoky vzniklé po operacích prsu, kdy může vzniknout otok paže, a otok dolních končetin po operacích v malé pánvi, které jsou ale poměrně vzácné. U těchto onemocnění je zapotřebí před léčbou vyšetření onkologem, sonografie a případně CT operačního pole a regionálních uzlin. Patologicky zvětšené uzliny jsou kontraindikací pro léčbu.

Proč otoky vznikají? Pro správnou diagnostiku, k určení správné a účinné léčby je nutné odebrat při operaci určitý počet příslušných – regionálních uzlin k histologickému vyšetření. U operacích prsu to jsou uzliny v podpaží, tzv. axilární. Záleží na počtu odebraných uzlin a v neposlední řadě i na šetrnosti tohoto výkonu. Výsledkem je částečně ztížený odtok lymfy z končetiny. K dalšímu narušení odtoku může dojít při následné radioterapii.

Krátké akutní stadium, trvající několik týdnů, se vyznačuje bolestivostí a pocitem napětí. Začíná-li otok brzo po operaci, může být tento stav přisuzován spíše pooperačnímu průběhu.Toto první stadium přechází do stadia druhého, ve kterém je končetina bez klinicky patrného otoku. Doba druhého stadia (tzv. latentní) může být různě dlouhá. Po ní následuje doba chronického otoku. Zprvu je otok měkký, pastózní, tlak prstu zanechává důlky. Postupem času, vlivem městnání v podkoží, kůže zhrubne a ztuhne, vymizí žilní kresba, není možné vytvořit kožní řasu a tlak prstu důlek nevytvoří. Končetina ztrácí svůj přirozený tvar a postupně se deformuje. Na kůži mohou vzniknout puchýřky vyplněné lymfou, která po prasknutí vytéká.

2. Komplexní léčba otoků

Před zahájením léčby musí lékař odlišit otoky vzniklé na základě selhávání srdce, jater nebo ledvin. Tyto otoky neléčíme, léčit se musí příčina, tedy srdce, játra, ledviny. Je pochopitelné, že čím dříve začneme s léčbou, naděje na úplné vyléčení je daleko větší, než u zastaralých otoků. Již zhruba po půl roce intenzivního otoku, vlivem tlaku lymfy, vznikají v podkoží fibrotické změny, které jsou neodstranitelné. Otok změkne, ustoupí, ale stoprocentní návrat k normálu nelze očekávat.

Komplexní léčba pooperačních otoků se v současné době skládá z:

• a) manuální lymfodrenáže
• b) přístrojové presoterapie
• c) bandážování
• d) cvičení tzv. dechové gymnastiky (nácviku dýchání)
• e) enzymoterapie

a) manuální lymfodrenáž

Při manuální lymfodrenáži pracujeme s kůží a podkožím, kde je uložena převážná část lymfatických cest. Proto se liší od klasické masáže jemností a přesnými vyprazdňovacími hmaty. Drenáž začíná vždy na krku a v nadklíčku, kde vyprázdníme centrální lymfatické uzliny a nezáleží na tom, zda jde o otok paže nebo nohy. U žen po operaci prsu dále vyprázdníme i uzliny axilární (a to i na druhé straně), u otoků nohou uzliny tříselné. Pak postupujeme velkoplošnými hmaty a velmi pomalu od centra směrem k prstům a lymfu pumpujeme směrem nahoru do centra, kde si neporušený lymfatický systém s mízou poradí. Po uvolnění lymfy z kůže a podkoží nám mohou zůstat ostrůvky (rezidua). U těch stojícími prsty, krouživým pohybem zatlačujeme lymfu do žilního systému. Jsou to tak zvané antifibrotické hmaty. Ty musíme použít například kolem velkých kloubů. Velkou péči musíme věnovat prstům, dlani a hřbetu ruky. U žen po operaci prsu často dochází k městnání lymfy na hrudníku nad jizvou nebo na zádech kolem lopatky a ramene a i zde provádíme lymfodrenáž. Po částečné operaci a následném ozařování může i dlouhou dobu přetrvávat otok, zarudnutí a zvýšená teplota prsu. Lymfodrenáží posilujeme zachovalou vstřebávací schopnost a transportní funkci mízního systému.

b) přístrojová presoterapie

Manuální lymfodrenáž doplňujeme přístrojovou presoterapií. Jde o přístroj s návlekem na příslušnou končetinu, s programem, který pracuje podobně jako terapeut. Na postiženou končetinu se navlékne vícekomorový návlek (nejméně 7 komor), který postupným naplňováním a vypouštěním vzduchu vypumpovává ve vlnách lymfu z periferie do centra. Jednokomorový návlek, který se používal v minulosti, nemůže vytvořit tlakovou vlnu, která je velmi důležitá. Dnes jsou přístroje na vysoké profesionální úrovni, můžeme je naprogramovat dle charakteru otoku u každého pacienta individuelně, nebo použít čipovou kartu se standardním programem. Dvanáctikomorový návlek pro horní končetiny překrývá i rameno, na zádech dosahuje až na lopatku a vpředu zasahuje pod klíční kostí až na hrudní stěnu. Vytlačená lymfa se nám nehromadí kolem ramene. Tam, kde potřebujeme vykompenzovat tlak, vkládáme mezi kůži a návlek molitanové, pryžové, nebo filcové vložky. Přikládáme je i na ta místa, kde jsou tuhé útvary v podkoží. Velmi důležitá je volba tlaku. Tlak nesmí být velký (je přesně určen) aby nedocházelo k poškození jemného lymfatického systému. Zásadou je, že nesmějí brnět prsty, pacient musí cítit tlakovou vlnu a presoterapie musí být příjemná.

Ambulantní léčba trvá dle charakteru a velikosti otoku 4 až 6 týdnů, každý pracovní den. V některých případech je nutné volit léčbu za hospitalizace. Je to tedy léčba náročná, která vyžaduje čas a trpělivost nejen ze strany pacienta.

c) bandážování

Nedílnou součástí léčby je každodenní bandáž končetiny, která nám zaručuje zachování objemu získaného předcházející léčbou. Po dobu léčby se používají krátkotažná obinadla, po ukončení léčby, kdy jsme si jisti, že končetina má stabilní objem, se nahrazují sériově vyráběnými návleky. Ideální pro pacienty jsou návleky na míru. Jsou-li oteklé i prsty, vážeme každý prst zvlášť mulovým obinadlem. Poslední články prstů zůstávají pro kontrolu volné. I zde platí zásada, že konečky prstů nesmějí brnět. Smysl bandáže není stažení, ale vytvoření bariéry a tím zamezení zpětnému usazování lymfy v kůži a podkoží.

d) cvičení

V neposlední řadě se v léčbě otoků uplatňují speciální cvičení. Cvičením ovlivníme hluboko uložené lymfatické cesty, které jsou uloženy mezi svaly. Rozproudíme tím přítok a odtok také kolem malých i velkých kloubů, kde se otok velmi rád městná. Cvičení se provádí vždy s bandáží, aby při něm nedocházelo ke zhoršení otoku. Procvičují se obě končetiny. Cvičení nesmí být namáhavé a mezi jednotlivými cviky uvolňujeme svalstvo. Jsou vypracované cviky s míčem, hůlkou i bez pomůcek. Pohyb je lepší než absolutní klid, kdy dochází ke stagnaci tekutiny v podkoží. Zpočátku by mělo cvičení probíhat pod kontrolou lymfoterapeuta, později je možné ho provádět individuálně.

V poslední době se klade důraz nejen na procvičování postižené končetiny, ale stále více i na cvičení celého těla.

V lázeňských zařízeních nebo při skupinových návštěvách bazénu v rámci rekondičních pobytů se může mimo plavání provádět i cvičení ve vodě, které má mnoho předností. Končetina nemusí být zabandážovaná, zdá se lehká, snadno ovladatelná, kompresivní účinek má voda sama. Tato volnost pohybu umožňuje cvičení po delší dobu. Na pacienta působí uvolnění nejen po stránce fyzické, ale i psychické. Opakováním cviků dochází ke zpevnění svalového napětí. Cvičení má být opět pomalé a kontrolované zdravotníkem.

Cenným doplňkem odvodňující terapie je nácvik účelového dýchání. Naše dýchání je velmi povrchové a proto se snažíme změnit dechovou formu a naučit se vědomému vnímání dechu.

e) enzymoterapie

Jako velmi dobrou se ukázala kombinace fyzikální terapie s podáváním enzymů, zvláště zachytíme-li otok v časném stadiu. Vedle široké škály užitku u jiných diagnóz napomáhají enzymy vstřebávání otoků, a v léčbě zánětlivých stavů. Někteří lékaři jsou toho názoru, že enzymy by se měly začít aplikovat krátce před plánovanou operací nebo ihned po operaci, neboť napomáhají též k lepšímu hojení rány. Je-li enzym nasazen v časném stadiu, je velká šance k úplnému vyléčení otoku. Při léčbě pokročilého stadia je enzymoterapie doplňkovou terapií.

Velmi nepříjemnou komplikací (a ne příliš vzácnou) bývají u otoků různé infekce.Všude tam, kde jsou „stojaté vody“ bez řádného přítoku a odtoku je semeniště choroboplodných zárodků. To samé se děje v oteklé končetině. Stačí malá oděrka, říznutí, bodnutí hmyzem nebo poranění při práci na zahradě a může vzniknout prudká infekce, nejčastěji růže – erysipel. Je to horečnaté onemocnění vyvolané streptokokem. Červené zarudnutí s krajkovým okrajem na končetině je horké a velmi bolestivé. Zde je zapotřebí okamžitě nasadit antibiotika penicilinové řady a nezáleží na tom, zda je naordinuje onkolog, dermatolog, praktický lékař nebo na pohotovosti. Nejdůležitější je rychlost nasazení léku, u alergiků na penicilin je nutné zvolit jiné antibiotikum. Na postižené končetině se může vyskytnout i herpes – pásový opar virového původu.

3. Prevence otoků u onkologických pacientů

Vznik otoku je závislý na mnoha činitelích. Třeba na tom, jak vyvinutý je náš lymfatický systém, na počtu odebraných uzlin a šetrnosti tohoto zákroku, a zda je nutné podstoupit radioterapii. Někdy otok vznikne ihned po operaci, jindy třeba až za několik let. Není výjimkou ani 18 i 22 let po operaci. Spouštěcím mechanismem v takovém případě může být neúměrná zátěž, neléčená chřipka nebo jiné infekční onemocnění, při kterém zduří uzliny. Lymfatický systém má na starosti také naši obranyschopnost. Zduřelé uzliny nejsou schopny pracovat v plné míře na odtoku lymfy a otok na sebe nemusí nechat dlouho čekat.

Můžeme ovlivnit vznik otoku? To je otázka, na kterou je velmi těžko odpovědět.

Víme, že by se pacienti měli vyvarovat některých nepříznivých vlivů:

• horké koupele – přehřátí z příliš teplé vody a dlouhého pobytu v ní. Po koupeli osprchovat končetinu studenou vodou, aby se stáhly žíly a nedocházelo k nadměrnému předávání tekutiny,
• dlouhodobé žehlení hraje negativní roli jak zvýšenou námahou na paži, tak přehříváním od žehličky,
• dlouhodobé pletení nebo háčkování, proložit tuto činnost jinou prací nebo častým odpočinkem,
• nadměrné slunění celého těla, saunování, pára,
• drobná poranění, záděry, bodnutí hmyzem, škrábnutí od zvířat, říznutí nebo spáleniny, poranění při práci na zahradě. Vždy je třeba vše řádně ošetřit a dezinfikovat,
• injekce, infuse a odběry krve z HK operované strany – pokud na druhé ruce nejsou žíly, je možné při šetrném zacházení použít žíly v loketní jamce, pozor při zatahování paže,
• zabránit přetížení při nadměrném cvičení, zvláště na nářadí, naopak vhodné cviky přispívají k procvičení končetiny a udržení rozsahu pohybů,
• základním požadavkem je nošení volného oděvu a u žen po operaci prsu netísnící podprsenky.

4. Domácí ošetřování oteklé končetiny

Z celého tohoto textu vyplývá, že lymfatický otok je onemocnění chronické, které vyžaduje každodenní péči. Pacient má každých půl roku nárok na elastický návlek na paži nebo punčochu – tyto pomůcky jsou hrazeny zdravotní pojišťovnou. Nošení návleku a vlastnoruční drenáž – kterou pacienta naučíme – by měly udržet končetinu bez dalšího zhoršování. Rádi zaučíme i rodinné příslušníky, kteří napomáhají pacientovi v každodenní péči.

U otoků třetího stadia je zapotřebí zvýšená udržovací péče v domácnosti. Tu nám pomůže zajistit přístroj pro presoterapii, který na doporučení onkologa nebo lymfologa zapůjčí na dobu pěti let zdravotní pojišťovna. Zapůjčení přístroje je bezplatné, na návlek se doplácí, neboť zůstává majetkem pacienta.

Alena Jelínková, lymfologická poradna, Mamma HELP centrum Praha